FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH GURU TAHFIZH WAHDAH ISLAMIYAH

DATA DIRI
Nama Lengkap : ……………………………………………………....................................
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ✅ Laki-laki Perempuan
Umur : ………………………………………………………………………………
Utusan / daerah : ………………………………………………………………………………
Tarbiyah : ✅ Pernah Tidak
Marhalah : ……………………
Golongan Darah : ……
………………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap :
……………………………………………………………………………………………………………
No. HP/WA :
E-mail :
Medsos : Fb l : ……………………… Ig : ………………………. Twitter :
………………………...
RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkat Nama Instansi Jurusan / Prodi Tahun

SD _
Mts _
MAN
Mahasiswa

*Lampiran : *Biaya Pendaftaran :

 Foto Berwarna 2x3 + 3x4 Rp. 100.000
masing-masing (5 Lembar) *Rekening LTQ :
 Ijazah terakhir asli BSM (7107666677)
 Rekomendasi a.n. : Lembaga Tahfizhul Al-Qur’an
 Fotocopy KTP
 Surat ket. Sehat
 Surat persetujuan orangtua

*Catatan :
1. Peserta dinyatakan terdaftar jika telah mengisi formulir dan melakukan pembayaran
2. Bukti pembayaran biaya administrasi dikirimkan via whatsapp (Ust. Marhali)
3. Lampiran diserahkan ke kantor LTQ paling lambat 23 Juni 2019
4. Formulir dapat dikirim via email ke : bp2tq.dppwi@gmail.com