PROPOSAL

KEGIATAN UJIAN KENAIKAN

TINGKAT SISWA

PERGURUAN SENI BELA DIRI

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
CABANG 11 KECAMATAN SAMBENG
PIMDA 026 KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
UJIAN KENAIKAN TINGKAT DASAR SISWA SATU, DUA, DAN SISWA TIGA
PERGURUAN SENI BELADIRI TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
CABANG 11 SAMBENG

Nama kegiatan : UJIAN KENAIKAN TINGKAT SISWA TAPAK SUCI CABANG 11

SAMBENG
Tema : “Membentuk Jiwa Semangat Pencak Silat Melalui BerdakwahDan
Prestasi Secara Islami”
Waktu pelaksanaan : Jum’at – Sabtu, 07 - 08 Januari 2022

Tempat : MI Muhammadiyah Resik

Penyelenggara : PIMPINAN CABANG 11 SAMBENG

Disahkan di : Sambeng
Tanggal : 24 Desember 2021

Panitia Pelaksana

Ketua Panitia Sekretaris

ANDIK KRISYANTO, K.Ma RAMADZAN WAHYU PURNAMA, K.Dr

NBTS… NBM. 987 058 NBTS…. NBM….

Mengetahui
Pimpinan Cabang 11 Sambeng
Tapak Suci Putera Muhammadiyah

Ketua

PARIADI, K.Ua
NBTS… NBM…
 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

Nomor : C-01/TS/PIMCAB.11/XII/2021 Sambeng, 19 Jumadil-Ula 1443 H

Lmp : 1 (satu) Bendel 24 Desember 2021
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
Bapak Kapolsek Kecamatan Sambeng
di
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wb.Wr
Puji syukur alkhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT, semoga kita selalu dalam
lindungan_nya Amin. Syalawat dan salam semoga tetap tercurahlimpakahkan kepada Nabi Muhammad
SAW.
Menindaklanjuti surat edaran dari PIMDA Tapak Suci 026 Lamongan, untuk melaksanakan kegiatan
Ujian Kenaikan Tingkat Siswa Tapak Suci Zona Selatan di PIMCAB 11 Sambeng, maka dengan ini kami
Panitia memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut yang insyallah dilaksanakan :

Hari/tanggal : Jum’at – Sabtu, 07-08 Januari 2022

Tempat : Halaman MI Muhammadiyah Resik
Pukul : 13.00 s.d selesai
Acara : Ujian Kenaikan Tingkat Tapak Suci Zona Selatan

Demikian surat pemberitahuan kegiatan ini kami beritahukan, atas perhatian dan izin dari Bapak, kami
ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Ketua PIMCAB 11 Sambeng Ketua Panitia

PARIADI, K.Ua ANDIK KRISYANTO, K. Ma

NBTS… NBM…. NBTS… NBM. 987 058
 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

Ujian Kenaikan Tingkat Siswa

Perguruan Seni Bela Diri Tapak Suci Putera Muhammadiyah

A. Dasar Pemikiran
Tapak Suci Merupakan salah satu Ortom Muhammadiyah yang memiliki banyak siswa, kader dan
pendekar dengan melalui proses formal membentuk generasi yang kuat (Dengan iman dan akhlak kita
jadi kuat tanpa iman dan akhlak kita kita jadi lemah), tentu memiliki peranan penting dalam upaya
peningkatan sumber daya manusia. Hal ini dapat dicapai apabila siswa, kader dan pendekar bersama-
sama mampu sebagai bagian pelaku dakwah di muhammadiyah sesuai tingkat dan jenjang dengan
ditunjang memiliki kemampuan dan kualitas yang baik. Oleh karena itu perlu kemapanan antara ilmu
pengetahuan yang didapat dengan pengamalan secara langsung. Selain itu diharapkan dapat
memberikan media kepada para remaja untuk berekspresi dan berprestasi.

Selain bergerak dalam dunia seni bela diri, juga berkewajiban untuk mengabdikan diri pada
masyarakat, maka Tapak Suci Pimpinan Daerah Kabupaten Lamongan bermaksud mengadakan Ujian
Kenaikan Tingkat.

B. Landasan Kegiatan
a. Landasan Ideologi : Pancasila
b. Landasan Konstitusinal : UUD 1945
c. Landasan Operasional :
 AD/ART Perguruan Seni Bela Diri Indonesia Tapak Suci.
 Progran Kerja dan Rencana Kegiatan Pimda 026 Perguruan Seni Bela Diri Tapak Suci Putera
Muhammadiyah Kab. Lamongan
 Rapat Pimcab Sambeng, Pimcab Mantup, Pimcab Ngimbang dan Pimcab Sukorame

C. Tujuan Kegiatan
1. Melestarikan dan mengembangkan Perguruan Seni Bela Diri Indonesia Tapak Suci.
2. Mengembangkan Ukhuwah Islamiyah
3. Membentuk generasi yang tangguh disertai sportiftas yang tinggi

D. Tema Kegiatan
“Membentuk Jiwa Semangat Pencak Silat Melalui BerdakwahDan Prestasi Secara Islami”
E. Metode dan Bentuk Kegiatan
Ujian Kenaikan tingkat Kader bersifat kolegial diikuti oleh siswa Tapak Suci Se_Kecamatan
Sambeng ,Mantup, Ngimbang, Sukorame dan untuk siswa Dasar sampai Siswa Dasar Kuning
Melati Tiga Minimal tingkat SD/MI, SMP/MTs ,SMA/MA sederajat. begitupun juga dengan Ujian
Kenaikan Tingkat Siswa Dasar Kuning.

F. Waktu dan Tempat Pendaftaran

1. Tempat Pendaftaran di Cabang yang mengadakan UKT pada hari H.
2. Pendaftaran akan di tutup apabila melebihi batas akhir tanggal yang ditentukan
3. Pendaftaran dapat melalui Contact Person :
a. Pariadi, K.Ua : 081 330 486 661
b. Verdiansyah Qomar R., K.Ma : 083 857 040 176

G. Persayratan Peserta
1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Menyerahkan Pas photo warna ukuran 3x4 = 3 lembar berseragam Tapak Suci
3. Menyerahkan foto copy ijazah terakhir / akte kelahiran masing 1 (satu) lembar dan
4. Menyerahkan ijazah Siswa Satu untuk yang mengikuti ujian kenaikan tingkat siswa dua sampai
dengan seterusnya.
5. SWO per Unit Latihan/Cabang Rp 100.000,-
6. SWP / Kontribusi perpeserta :
a Siswa Dasar - Satu Rp 130.000,-
c. Siswa Satu - Dua Rp 140.000,-
d. Siswa Dua - Tiga Rp 150.000,-
e. Siswa Tiga – Empat Rp 160.000,-

H. Pelaksana Kegiatan
Pimpinan Cabang Mantup Perguruan Seni Bela Diri Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah
Pimda 026 Lamongan.

I. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari : Jum;at - Sabtu
Tanggal : 07 – 08 Januari 2022
Waktu : 13.00 s/d selesai
Tempat : MI Muhammadiyah Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan
J. Materi Ujian
1) Tingkat Dasar
1) Fisik
2) Tes Tulis meliputi:
- Al Islam
- Kemuhammadiyahan
- Keorganisasian / Ke- Tapak Suci an
3) Materi Tapak Suci Tingkat Dasar meliputi:
- Tata Gerak Kaki
- Cara Berbalik Hadap
- Cara – cara melangkah
- Hindaran
- Jurus Dasar
2) Tingkat Siswa Satu
1) Fisik
2) Tes Tulis meliputi:
- Al Islam
- Kemuhammadiyahan
- Keorganisasian / Ke- Tapak Suci an
3) Materi Tapak Suci Tingkat Satu
- Jurus Dasar Tingkat Satu
- Bentuk Langkah
- Kelompok Jurus Dasar
3) Tingkat Siswa Dua
1. Fisik
2. Tes Tulis meliputi
- Al Islam
- Kemuhammadiyahan
- Keorganisasian
3. Materi Tapak Suci Tingkat Dua
- Jurus Dasar Tingkat Dua
- Jurus Nasional Ts
 Jurus katak
- Teknik Praktis Serangan

4) Tingkat Siswa Tiga

1. Fisik
2. Tes Tulis meliputi
- Al Islam
- Kemuhammadiyahan
 - Keorganisasian
3. Materi Tapak Suci Tingkat Dua
- Jurus Nasional
 Jurus Lembu
- Jurus Tunggal IPSI
- Teknik-Teknik Serangan Dan Bantingan

K. Susunan Panitia
Penasehat : Pimpinan Daerah Tapak Suci 026 Lamongan
Penaggung Jawab : Ketua Cabang/Ranting TSPM 11 Sambeng
Ketua : Andik Krisyanto, K.Ma
Sekretaris : Ramadzan Wahyu Purnama, K.Dr
Bendahara : Pariadi, K.Ua

Sie kesekretariatan : Cabang Mantup

Verdiansyah Qomar R., K.Ma
Sie Acara : Cabang Mantup
Rahmat Arianto, K.Ma
Sie Konsumsi : Cabang Sambeng

Sie Perlengkapan : Cabang Sambeng

Sie Dek Dok : Cabang Ngimbang

Sie Keamanan : Polsek Sambeng

Cabang Ngimbang

Dewan Penguji : Team PIMDA 026 LAMONGAN

L. Penutup
Demikian Usulan Kegiatan Ujian Kenaikan Tingkat Tapak Suci ini kami buat, semoga kegiatan ini
bermanfaat amiin.

Dengan iman dan akhlaq saya menjadi kuat

Tanpa iman dan akhlaq saya menjadi lemah
‫الحول وال قوةاالباهللا العلي العظيم‬
 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Dengan rahmat Allah Rabbul Alamin, yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa Karyawan dll
Nama Sekolah / Kantor : …………………………………………………………
Alamat Sekolah/Kantor : …………………………………………………………
Riwayat Sakit : (Sebutkan) …………………………….
Siswa Melatih : Dasar Satu Dua Tiga
Unit Latihan : …………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………………………………
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Mengetahui Pelatih Orang Tua Yang Bersangkutan,

Unit Latihan

…………………………… ......................................... …..………………………

 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Orang tua/wali murid dari:

Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti pelaksanaan
kegiatan UKT Siswa Seni Bela Diri Tapak Suci Putera Muhammadiyah di Sambeng pada hari Jum’at –
Sabtu Tanggal 07-08 Januari 2022.
saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ………Januari 2022

Orang Tua,

(…………..……………………..……)
 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

JADWAL UJIAN KENAIKAN TINGKAT SISWA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH LAMONGAN

NO TANGGAL WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

13.00 – 15.00 Check In Peserta Panitia

15.00 – 17.00 Upacara Panitia

Pembukaan UKT

17.30 – 18.30 Ishoma Panitia

Jum’at Tim Penguji dari
1 18.30 – 19.00
07 Januari 2022 Tes Tulis
PIMDA TSPM
Tim Penguji dari
19.00 – 21.00 Tes Mengaji
PIMDA TSPM
Tim Penguji dari
21.00 – 03.00 Jelajah Alam
PIMDA TSPM
03.00 – 04.00 Qiyamul Lail Panitia
Sholat Shubuh
Berjamaah & Panitia
04.00 – 05.30 Kultum
Sabtu 05.30 – 06.30 Ishoma Panitia
2
08 Januari 2022 Olahraga &
06.30 – 08.00 Panitia
Makan Pagi
Tim Penguji dari
08.00 – 11.00 Tes Ragawi
PIMDA TSPM
11.00 – 12.00 Upacara Penutupan Panitia
 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

REKAPITULASI TINGKAT PESERTA

UNIT LATIHAN : ………………………

TINGKATAN SISWA
NO NAMA LENGKAP TTL KET
DASAR 4 ke
1 ke 2 2 ke 3 3 ke 4 KADER
ke 1

……………………….. 2022
Pelatih
 MATERI UJIAN AL ISLAM

1. TINGKAT SEKOLAH DASAR SEDERAJAT (SD,MI)

JUS AMMA
- AL LAHAB
- AN NASR
- AL KAFIRUN
- AL KAUTSAR
- AL MAUN dan
- DO’a Sehari - hari
2. TINGKAT SEKOLAH PERTAMA SEDERAJAT (SMP,MTs)
- AL KHURAISY
- AL FILL
- AL HUMAZAH
- AL ASR
- AT TAKASUR dan
- DO’a Sehari - hari
3. TINGKAT SEKOLAH MENENGAH ATAS SEDERAJAT DAN UMUM (SMA, SMK,
MAHASISWA DAN UMUM)
- AL QORIAH
- AL ADIYAT
- AL QODAR
- AT TIIN
- AD DHUHA
- MENGAJI dan
- DO’a sehari – hari
 PANITIA KEGIATAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PIMCAB 11 SAMBENG
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Alamat: Jln. Cendana No.034 Dsn. Resik Kec. Sambeng Kab. Lamongan Kode Pos 62284

REKAPITULASI PESERTA

TINGKATAN
ASAL JML
SISWA
NO UNIT LATIHAN SEKOLAH KET
SISWA L P L/P

SD/MI, SMP &

1 SAMBENG 14 16 30
SMK/SMA
SD/MI, SMP &
2 MANTUP
SMK/SMA
SD/MI, SMP &
3 NGIMBANG
SMK/SMA
SD/MI, SMP &
4 SUKORAME
SMK/SMA
SD/MI, SMP &
5 BLULUK
SMK/SMA
6