SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI

Pada Hari ini Kamis tanggal 8 bulan juli Tahun 2021.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rumidi

Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Merah , 30-12-1949

Alamat : Pulau Gambar, Kec. Serba Jadi Kab. Serdang Bedagai

Dengan Ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberi izin

kepada :

Nama : Annisa Fauziah Melati

Tempat/Tanggal lahir : Pulau Gambar, 12-04-2000

Alamat : Pulau Gambar, Kec. Serba Jadi Kab. Serdang Bedagai

Untuk bekerja di Saudi Arabia sebagai Nurse/Careworker di institusi penerima

sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pulau Gambar,13 Juli

2021

Calon Pekerja Migran Indonesia Orangtua/Wali/Suami

Annisa Fauziah Melati

Rumidi

Mengetahui,

Kelurahan Pulau Gambar