SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUANDA
Tempat/tgl lahir : Sukamarga, 17 Juni 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Sukarami Kec BPR Ranau
Tengah Kab. OKU Selatan

Adalah orang tua dari :

Nama : JELIA APRIANI
Tempat/tgl lahir : Simpang Sender, 21 September 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama Islam
Pekerjaan Ikut Orang Tua
/ Alamat : Asrama Ponpes Al Ibrohimi – Mayar Rejo -
Gresik

Menyatakan bahwa saat ini saya selaku orang tua ( ayah/ibu) wali berpenghasilan
perbulan kurang dari 1.200.000,- ( satu juta dua ratus ribu rupiah )

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagimana mestimya.

Sukarami , Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan
Yang Berkepentingan Orang Tua / Wali

JELIA APRIANI JUANDA

Mengetahui
KEPALA DESA SUKARAMI

ROZI