PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN PANCA JAYA

DESA FAJAR ASRI
Alamat : Jl. Desa Fajar Asri Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kd : 34698

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 02.00/ /18.11.06.2005/VI/2023

Yang Bertandatangan dibawah ini a.n Kepala Desa Fajar Asri Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji
Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap Ayah : SURNA WIJAYA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : BURUH
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ciramai 2 Desa Banjar Negeri,
Kecamatan Natar, Kabupaten Lampung
Selatan
2. Nama Lengkap Ibu : SARNIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ciramai 2 Desa Banjar Negeri,
Kecamatan Natar, Kabupaten Lampung
Selatan
3. Yang Bersangkutan : MUHAMMAD JUNAIDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Branti, 23 Maret 1991
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Alamat : Desa Fajar Asri Rk/Rt 003/006 Kecamatan Panca Jaya

Orang Tersebut Diatas Adalah Benar-Benar Warga Desa Fajar Asri Kecamatan Panca Jaya Kabupaten
Mesuji Dan Sepanjang Pengetahuan Kami Baik Langsung Maupun Tidak Langsung Selama Di Desa Fajar Asri
Beradat Istiadat Baik Dan Kedua Orang Tuanya Tidak Pernah Terlibat : OT (Organisasi Terlarang) dan
Penentang PUNP (Panca Sila Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah).

Adapun Surat Bersih Diri Ini Akan Dipergunakan Oleh Yang Bersangkutan Untuk :

1. Melengkapi berkas persyaratan pendaftaran : Pencalonan Kepala Desa

Demikian surat keterangan bersih diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Ditetapkan : Desa Fajar Asri

Pada Tanggal : 12 Juni 2023

Pemohon a.n Kepala Desa Fajar Asri

MUHAMMAD JUNAIDI ROHMAN NUDIN

Camat Panca Jaya Mengetahui, POLRES MESUJI
Danramil 426-01/Simpang Pematang

AIDA SAKTI, BA SUTOTO MUPHIAN SOMAD.SH

NIP : 19680918 199009 1 001 Mayor inf NRP 617873 Komisaris Polisi NRP 6606486
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
KECAMATAN PANCA JAYA
DESA FAJAR ASRI
Alamat : Jl. Desa Fajar Asri Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kd : 34698

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 02.00/ 055 /18.11.06.2005/V/2023

Yang Bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Fajar Asri Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji Provinsi
Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap Ayah : OHANI JUDIN

Jenis Kelamin :Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Kota Waringin, 3 Januari 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Fajar Asri Rk/Rt 002/003 Kecamatan Panca Jaya
2. Nama Lengkap Ibu : SARWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Penjaringan Baru, 07-04-1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Fajar Asri Rk/Rt 002/003 Kecamatan Panca Jaya

3. Yang Bersangkutan : FATMA WATI

Jenis Kelamin : Perempun
Tempat tanggal lahir : Lingga pura, 27-06-1986
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Fajar Asri Rk/Rt 002/003 Kecamatan Panca Jaya

Orang Tersebut Diatas Adalah Benar-Benar Warga Desa Fajar Asri Kecamatan Panca Jaya Kabupaten
Mesuji Dan Sepanjang Pengetahuan Kami Baik Langsung Maupun Tidak Langsung Selama Di Desa Fajar Asri
Beradat Istiadat Baik Dan Kedua Orang Tuanya Tidak Pernah Terlibat : OT (Organisasi Terlarang) dan
Penentang PUNP (Panca Sila Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah).

Adapun Surat Bersih Diri Ini Akan Dipergunakan Oleh Yang Bersangkutan Untuk :

1. Melengkapi berkas persyaratan pendaftaran : Pencalonan Kepala Desa

Demikian surat keterangan bersih diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Ditetapkan : Desa Fajar Asri

Pada Tanggal : 9 Mei 2023

Pemohon Kepala Desa Fajar Asri

FATMA WATI SUHEMI

Camat Panca Jaya Mengetahui, Polres Mesuji
Danramil 426-01/Simpang Pematang

AIDA SAKTI, BA SUTOTO MUPHIAN SOMAD.SH

NIP : 19680918 199009 1 001 Mayor inf NRP 617873 Komisaris Polisi NRP 6606486