SURAT IZIN KELUARGA

Nomor Surat : 420/234/2006/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR KOSIM

NIK : 1804090506700007
Tempat/Tgl. Lahir : Jawa Tengah, 05 – 06 – 1970
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun Gunung Sari, Desa Banding Agung, Kecamatan Suoh
Kabupaten Lampung Barat, Propinsi Lampung

Sebagai orang tua dari:

Nama : MA’SUM HIDAYAT

NIK : 1804092608920002
Tempat/Tgl. Lahir : Lampung Barat, 26 – 08 – 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Dusun Gunung Sari, Desa Banding Agung, Kecamatan Suoh
Kabupaten Lampung Barat, Propinsi Lampung

Dengan ini memberikan ijin sepenuhnya kepada anak saya untuk bekerja di luar negeri menjadi
TKI (Tenaga Kerja Indonesia) dengan negara tujuan Polandia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Banding Agung, 19 Juli 2023

Yang Memberi Ijin
(Orangtua)

NUR KOSIM