SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama lengkap : Sardi
Tempat tanggal lahir : Tanah Grogot,03-Januari-1977
Pekerjaan : Petani
Alamat tempat tinggal : Jl.Poros ds.Sempulang RT.09 kec.Tanah Grogot
kab.Paser Kalimantan Timur

adalah orang tua/wali dari

Nama lengkap : Akmal Suhaimi
Tempat tanggal lahir : Tanah Grogot ,09-Juli-2006
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl.Poros ds.Sempulang RT.09 kec.Tanah Grogot
Kab.Paser Kalimantan Timur

Mmenyataman secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
tinggal di asrama STAI Ali bin Abi Thalib Surabaya semasa menjadi mahasiswa di kampus
tersebut .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Sempulang,26 April 2024

Orang tua/Wali

Sardi