SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama orang tua/wali : Mohammad Sirri
Tempat, Tgl. Lahir : Sampang, 08 Juli 1974
No. KTP : 3578150807740004
Pekerjaan : Guru MI Swasta
Jumlah Anak : 3 (Tiga)
No. Handphone : 0878-5284-2499
Alamat : Kalianak Timur Lebar No. 120 RT. 07/RW. 07
Kel. Morokrembangan / Kec. Krembangan Surabaya
Adalah orang tua dari
Nama : Arin Khikmah Ramdani
NISN/NIM : 06040220073
Sekolah/Universitas : Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya
Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya, 05 Desember 2001

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua/wali yang berpenghasilan sebesar
Rp. 600.000/ bulan.
Surat pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan
Beasiswa IDEAS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
terdapat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mendapatkan sanksi gugur dalam
Beasiswa IDEAS.

Surabaya, 13 Januari 2021

Orang Tua/Wali

Mohammad Sirri