SURAT KETERANGAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUTARNO
Tempat/ Tanggal Lahir : Marjandi, 05 Juni 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Buruh Tani/ Perkebunan
Alamat : Afd IX PTPN IV Kebun Sosa Padang Lawas

Menyatakan :
Nama : ROSYANI Br. PERANGIN-ANGIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Bintang Meriah, 01 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Desa Bintang Meriah Kabupaten Karo

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan Syariah Islam pada
tanggal dengan keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya bersedia diproses secara hukum menurut
undang-undang yang berlaku serta tidak melibatkan pihak manapun.
Simalungun, 15 Juli 2023
Mempelai Pria Wali

SUTARNO ____________

Mempelai Wanita

ROSYANI Br. PERANGIN-ANGIN

Yang Menyatakan,