PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG COT KUPOK

KECAMATAN BAKTIYA BARAT

SURAT KETERANGAN NIKAH

No :
/
/ / 2013

GEUCHIK GAMPONG COT KUPOK KECAMATAN BAKTIYA BARAT

KABUPATEN ACEH UTARA, Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Binti
Tempat/Tgl.Lahir
Warga negara
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: Umi salamah
: Muhammad
: Cot kupok, 01-07-1965
: Indonesia
: Islam
: Perempuan
: Mengurus rumah tangga
: Gampong Cot Kupok Kec. Baktiya
Barat Kab. Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Cot Kupok Kecamatan
Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar sudah menikah dengan
seorang laki-laki pada tanggal 12 Juni 1979 di Gampong Cot Kupok yang namanya tersebut
dibawah ini :
Nama
Bin
Tempat/Tgl. Lahir
Warga Negara
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: Rusli
: Abdulrahman
: Blang Aman, 09-07-1960
: Indonesia
: Islam
: Laki-laki
: Tukang
: Gampong Cot Kupok Kec. Baktiya
Barat Kab. Aceh Utara

Demikian Surat Keterangan Nikah ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
mendapatkan surat keterangan Nikah dari KUA.
Gampong Cot Kupok, 02 Oktober 2013
Geuchik Gampong Cot Kupok

SULAIMAN