Asimptomatic pada pasien

hidronefrosis ren sinistra and

unfungtional kidney

Oleh :
dr. Melania Taolin

Identitas Pasien

Nama : Ny.XX
Usia: 39 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai negri
Pendidikan : D1
Alamat : Situbondo
Tanggal kasus : 25 juni 2016
Tanggal pemeriksaan : 27 juni 2016

Anamnesa
Keluhan utama:
Nyeri pinggang sejak 3 bln lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

(RPS)
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan
nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 bulan lalu,
nyeri menjalar di pinggang sisi kiri. Selama ini
nyeri pinggang sisi kiri dirasakan hanya pada
saat mendekati masa haid, perut terasa keram,
tapi di luar masa haid nyeri pinggangnya tidak
ada keluhan. Nyeri yang dirasakan dapat
membaik dengan obat anti nyeri .
Tidak ada keluhan demam, lemah dan lesu
namun ada keluhan mual dan muntah sejak 6
bulan lalu, muntah pernah 2x namun
sangat
jarang, sedangkan mual lebih sering di rasakan
setiap hari baik waktu pagi , siang dan malam,

RPS
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan
saat berkemih seperti panas, nyeri saat memulai BAK
ataupun sebelum BAK, warna urin kuning jernih , Tidak
pernah ada kebiasaan menahan rasa ingin BAK. Pasien
juga mengatakan tidak ada keluhan saat BAB.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan bengkak pada
kedua kaki.
Setiap hari rutin minum air 3 botol ukuran 250 ml.
pasien jarang minum kopi teh dan minuman soda, tidak
pernah minum alcohol, suplemen , obat-obatan , jamujamuan.

Riwayat Pengobatan
Pasien melakukan pemeriksaan USG 3 bulan
lalu saat mengalami keluhan nyeri pinggang
kiri , minum obat anti nyeri resep dari dokter
Riwayat penyakit dahulu (RPD):
Pasien pernah mengalami ISK saat usia 18
tahun
DM (-) Asma (-) alergi (-) hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga (RPK) :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama.
Riwayat lingk.sosial :
Tidak ada tetangga sekitar yang menderita
penyakit yang sama.
.

Pemeriksaan fisik
Pasien mengatakan tidak merasakan keluhan.
Pemeriksaan fisik:
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
angkat, reguler
Respiration rate
Suhu
Tekanan

: 65 kg
: sakit ringan
: compos mentis
: 80 x/menit kuat
: 22 x/menit
: 36,5C
: 120/80 mmHg

Kepala : Normosefalik
Mata : Conjungtiva anemis (-) /(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Leher : pembesaran kel. limfe (-)
Thorax : simetris, bentuk normal, jejas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), regular
Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen : supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Status urologi :
Sudut CVA : massa (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-),
nyeri ketuk (-)/(-)
Supra simfisis : massa (-), nyeri tekan (-),
kesan buli kosong
Ekstremitas
oedem

-/-

: akral hangat (+), CRT < 2 detik,

Resume
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 bulan lalu, nyeri
menjalar di pinggang sisi kiri. Selama ini nyeri pinggang sisi kiri dirasakan hanya
pada saat mendekati masa haid dan perut terasa keram, namun di luar masa
haid tidak ada keluhan nyeri pinggang. Keluhan mual dan muntah sejak 6 bulan
lalu, muntah pernah 2x, sedangkan mual lebih sering di rasakan hampir setiap
hari .

Pasien mengatakan
tidak pernah mengalami kesulitan
saat
berkemih seperti panas, nyeri saat memulai BAK ataupun sebelum
BAK, warna urin kuning jernih , Tidak pernah ada kebiasaan menahan
rasa ingin BAK . keluhan bengkak pada kedua kaki tidak ada.
Setiap hari rutin minum air 3 botol ukuran 250 ml. pasien jarang
minum kopi teh dan minuman soda, tidak pernah minum alcohol,
suplemen , obat-obatan , jamu-jamuan.
Pasien mengatakan pernah melakukan usg 3 bulan lalu untuk keluhan sakit
pinggangnya kemudian dokter mengatakan ginjal kiri mengalami hidronefrosis
grade 1. memiliki riwayat ISK usia 18 tahun.

Objective :
Hasil pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Hasil laboratorium: DL , GDA, faal hati, faal ginjal : dalam batas normal
Assessment :
Advis dari dr.bedah : Pemeriksaan BNO IVP ,
Diagnosis akhir:
Asymptomatic hidronefrosis ren sinistra et causa stenosis ureter
Planning
Nefrektomi ren sinistra

Terima kasih