Vertigo+dispepsia

Carmelia Cantika M-130112140644

Preseptor: Insi Farisa.,dr.,Msi
Putri Anggiana.,dr

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis

kelamin
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
Penghasilan

Per Bulan
Pendidikan Terakhir
Tanggal ke Klinik

: Ny. E
: 28 tahun
: Perempuan
: Kp. Salamnunggal, Ds
Salamnunggal
: Islam
: Sunda
: pekerja pabrik tekstil
: Rp
: SMP
: 07-01-2016

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pusing berputar

Anemnesis khusus

Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan

pusing seperti sekeliling pasien yang berputar.
Pusing hilang timbul. Pusing muncul saat pasien
berubah posisi, bangun tidur, jongkok menjadi
berdiri, melirik. Pusing terjadi selama beberapa
detik kemudian hilang dengan sendirinya.

Tidak ada sakit kepala. Tidak ada jadi baal,lumpuh, pandangan kabur. Pasien tidak mual, muntah, pingsan.
Tidak ada riwayat nyeri pada telinga dan keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada gangguan
pendengaran,berdenging. Tidak ada riwayat demam, batuk, pilek sebelum terjadi keluhan. Tidak ada trauma
Tidak ada obat. Tidak ada riwayat darah tinggi, diabetes pada pasien.ada riwayat keluarga
Pusing dirasakan sudah mengganggu pekerjaan pasien. Selama seminggu ini pasien sudah mengonsumsi
obat warung namun keluhan tidak berkurang. Pasien mengakui sedang stres dan kurang istirahat
.
Pasien sering nyeri pada ulu hati sejak 10 tahun yang lalu. Tidak disertai mual muntah. BAB tidak ada
kelainan. Pola makan kurang baik, suka makan pedas, asam. Pasien rutin meminum obat warung sejak
remaja karena sering merasa nyeri kepala.

Genogram
Keluarga Ny.E.

Bentuk Keluarga
: Keluarga inti
Tahapan siklus hidup keluarga: Masa usia sekolah
Family Map
:
Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak.
Pendapatan ditanggung oleh pasien yang bekerja
di pabrik tekstil dan suaminya yang membuka
usaha pemancingan. Pasien merasa ekonomi
stabil. Komunikasi antar anggota keluarga baik.
Hubungan pasien dengan keluarganya baik dan
pasien mengakui konflik kecil beberapa kali
muncul dengan suaminya namun dapat
diselesaikan dengan baik.

APGAR 7 (moderate dsyfunctional)

N
o

Pernyataan

Selalu/ Sering
(2)

Kadangkadang/
Pernah (1)

1.

Saya puas karena saya dapat

kembali pada keluarga saya jika
saya menghadapi masalah

2.

Saya puas dengan cara keluarga

saya membahas serta membagi
masalah dengan saya

3.

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah hidup
yang baru

4.

Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi.

5.

Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya membagi waktu
bersama

Jarang/ tidak
(0)

SCREEM
S: pasien bersosialisasi dan berhubungan baik dengan
tetangga dan lingkungan.
C: Sunda. Pasien senang makan sambal lalap dan makan
baso (pasien suka menggunakan banyak cuka)
R: Islam. Tidak ada faktor agama yang berhubungan buruk
dengan penyakit pasien
E: Pasien merasa stabilitas ekonomi dirumahnya stabil dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari maupun menghadapi
masalah kesehatan.
E: Pasien tamatan SMP. Pasien sadar akan kepentingan
kesehatan sehingga pasien segera memeriksakan dirinya
apabila merasa kurang sehat. Pasien juga menerima informasi
dengan baik
M: Pelayanan medis seperti puskesmas dan klinik dapat
dengan mudah diakses menggunakan sepeda motor

Aspek dan faktor risiko Biopsikososial

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
CM, tampak sakit ringan

Tanda Vital
TD 110/70 mmHg
Nadi 88x/min
Respi 20x/min
Suhu 36.5oC

Gizi
Tinggi 155 cm
Berat 60 kg
BMI : 24,9 kg/m2 (normal)

Kepala
Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak
ikterik
PCH (-) sekret
hidung (-)
Leher
KGB tidak teraba
membesar, JVP
tidak meningkat
Thorax
Bentuk/Gerak
simetris, retraksi (-)
Pulmo
VF ki=ka, VBS
ki=ka, Rh -/- Wh -/-

Cor

Ictus cordis ICS V

LMCS
Bunyi jantung S1 S2
murni reguler, murmur
(-)

Abdomen

Datar, lembut
Hepar/Lien tidak
teraba, massa (-)
Nyeri tekan
epigastrium (+)
BU (N)

Ekstremitas

CRT < 2 detik, akral

hangat

DIAGNOSIS BANDING
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV) + Dyspepsia Fungsional
DD/ -Dyspepsia Organik
-Ulkus Peptikum

DIAGNOSIS KERJA
BPPV + dispepsia fungsional

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek
Personal
Alasan:
Harapan:
Kekhawatiran:

Aspek Klinis
BPPV+dispepsi
a

Aspek Risiko
Internal
Aspek Risiko
Eksternal

Pemeriksaan Penunjang

Audiometry
Neurologic exam : DixHallpike manuever

Urea Breath Test

Endoscopy

Penatalaksanaan (1)
Non farmakologis

Farmakologis
Beta-histine di-HCL 8 mg
3x1 PO

PENATALAKSANAAN (2)
-

Nonfarmakologis
Menjaga pola makan
yang teratur 3x makanan
besar dan 2x selingan
tepat waktu.
Setelah makan tidak
langsung berbaring.
Banyak istirahat dan
coba untuk jalan-jalan
agar tidak stress.
Hindari makanan yang
asam, pedas, bersoda,
kopi.
Manajemen stres

Farmakologis

PENATALAKSANAAN GIZI

Riwayat penyakit yang

berhubungan dengan
masalah gizi :dispepsia
Obat-obatan yang biasa
dikonsumsi
:Obat warung
Riwayat penyakit di
keluarga(-)
Perubahan berat badan (-)
Keluhan pencernaan yang
menetap lebih dari 2
minggu (-)

Kapasitas Fungsional :
tidak ada disfungsi
Aktivitas fisik: ringan
Analisis asupan makan
Ada perubahan
asupan makanan (-)
Pemeriksaan Fisik
Kehilangan massa
lemak (-)
Kehilangan massa otot
(- )
Edema (-)

24 HOUR RECALL
Waktu

17.30

20.00

Jenis Makanan

Mie telor
Seblak
Nasi lauk pauk

08.00

Telor ceplok

12.00

Mie baso
Teh gelas

T O TAL

Bahan Makanan

Kalori
(kkal)

Jumlah URT/berat

Mie instant

1 porsi

168

Telur ayam

1 butir

95

Seblak
Nasi

1 porsi
1 piring

135
130

Telur dadar

1 porsi

Tahu
Kerupuk
Minyak sayur
Telur
Minyak sayur
Kecap
Mie
Baso
Teh gelas

2 buah
1 buah
1 sdm
1 butir
1 sdm
1 sdm
1 porsi
4 buah
1 gelas

K ALO R I

Berat Badan Ideal:

Rumus broca= (TB-100)x90%= 50 kg
Total Kebutuhan Kalori: 25xBB ideal=1250 kkal/hari
Komposisi
Protein 10%= 125 kkal
Lemak 25% = 312 kkal
Karbohidrat : 1250-125-312= 813 kkal
Nutrien anjuran: Karbohidrat (nasi, roti), Protein hewani (ayam, ikan,
telur), Protein nabati (tahu, tempe), jumlah sayur dan buah ditambah
Konsistensi anjuran: padat
Jenis yang tidak dianjurkan: makanan pedas, asam, santan, makanan
menggunakan pengawet, MSG
Pengolahan anjuran: dimasak biasa, direbus/dikukus
Cara pemberian: oral
Frekuensi anjuran: 3 kali sehari, dengan 2 kali cemilan.

CONTOH MENU MAKANAN

Waktu

Jenis

BahanMakanan

URT

JumlahKalori

07.00

Makan pagi

Bubur ayam
Telur ayam

1 porsi
1 butir

186 kkal
95 kkal

09:00

Snack pagi

Biskuit

2 keping

40 kkal

13.00

Makan Siang

Nasi putih
Daging ayam
Tahu rebus
Sayur sop
Minyak sayur

1 piring
1 potong sdg
2 ptg
1 mangkok
2 sdm

130 kkal
95 kkal
60 kkal
87 kkal
90 kkal

17.00

Snack Sore

Jeruk medan

2 buah

92 kkal

19.00

Makan Malam

Nasi putih
Sayur bayam
Tahu rebus
Telur ayam
Minyak sayur

1 piring
1 mangkok
2 ptg
1 butir
1 sdm

130 kkal
45 kkal
60 kkal
95 kkal
45 kkal

Total
Kalori

1.250 kkal

AKTIVITAS FISIK

Frekuensi: minimal 3x seminggu

Intensitas: ringan-sedang
Tipe: aerobik
Time: minimal 30 menit/hari
Contoh
Jogging, bersepeda, jalan santai

PROGNOSIS
Prognosis vertigo:
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad malam
Prognosis dispepsia
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam

RENCANA PEMELIHARAAN

TERIMAKASIH