Mini Cex 1

Medina Putri Pramastuti

16711123
Stase Anak RSIY PDHI
 Identitas Pasien

1. Nama : An. M
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 10 bulan thn
4. Tgl Lahir : 10 Juli 2020
5. Agama : Islam
6. RM : 208***
Senin, 26 April 2021
Keluhan Utama : Batuk gerok-gerok.

Riwayat Penyakit Sekarang / Anamnesis

Batuk gerok-gerok disertai pilek sejak 4 hari yg lalu. Suara gerok-gerok
hilang timbul. Sempat demam 1 hari yg lalu, lalu sudah turun. Napas agak
cepat.
Karakteristik batuk : berdahak, tapi sulit untuk dikeluarkan. Nyeri saat batuk
(-). Sudah minum obat PCT oral, lalu demam turun. Demam -, mual muntah
-, diare -, pusing -, nyeri telan -, nyeri tenggorokan (+), suara serak + sesak
-, ruam -, nyeri perut -.

RPD : seminggu sebelumnya sempat dibawa ke Poli Anak dengan keluhan

yg sama, namun tidak membaik setelah diberi obat.
RPK : Pasien mengeluhkan batuk pilek mulai tertular dari kakak (anak
pertama).
Riwayat Alergi : disangkal

Kebiasaan : sering bermain dan tidur bersama dengan kakaknya.

Kakak kemarin sempat banyak konsumsi es krim dan es buah, lalu jadi
batuk dan pilek.
Nafsu makan menurun, BAB terakhir sejak kemarin, tapi BAK + pagi ini.

Lingkungan Sosial :
Kondisi lingkungan rumah dan sekitar bersih, tidak banyak karpet, tidak
banyak debu. Riwayat bapak merokok (+).
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM E4V5M6
Keadaan umum : cukup
Vital Sign
1. RR : 40 x/menit
2. Suhu : 36 oC
3. Nadi : 94 x/menit
4. TD : -
BB : 8.5 Kg
Head to toe
o Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Mulut & Tenggorokan: bibir tidak pucat, lidah tidak kotor, bintik sariawan (-)
• Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP (-), nyeri telan (-)
 Pemeriksaan Fisik
o Thorax
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi ringan (+)
Auskultasi : ronkhi (+/+), wheezing (-/-), suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : dinding dada sejajar dengan perut
Auskultasi : S1 S2 intensitas reguler, bising (-)
o Abdomen

- Inspeksi : supel, jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
o Ekstremitas : akral teraba hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan Penunjang

-
 Diagnosis Banding

Diagnosis : Bronkiolitis akut

Diagnosis Banding :
1. Bronkhitis Akut
2. Pneumonia
 Tatalaksana
• Antibiotik (3 hari)
Kotrimoxazol 4mg/kgbb/kali 2 kali sehari , atau
Amoxcicillin 25mg/kgbb/hari
• Cetrizine : sirup 5mg/5ml 1x1
• Salbutamol : 0.1 ml/kgbb/kali tiap 6 jam
• Kortikosteroid
Dexametason: 0,5-1 mg/kgbb dibagi 4 dosis
 Edukasi
• Istirahat cukup, minum air putih cukup
• Edukasi makan yang cukup
• Monitoring pernapasan, terutama saat malam hari
• Hindari kontak erat dengan anak-anak lain untuk menghindari
penularan à pakai masker
• Hindari pemakaian ac
• Hindari makan pedas dan dingin
• Obatnya teratur diminum
Terimakasih