ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

By: Ns. Derison Marsinova Bakara.S.Kep.,M.Kep

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
a. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan
transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit
paru, 1994, 111).
b. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal,
ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).
c. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit
primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi
dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat
berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).
d. Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).
2. Epidemiologi
Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk
eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70%
efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-
15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi
klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer
atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat
disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan
mengalami efusi pleura.
3. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,
eksudat dan hemoragis
a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava
superior, tumor, sindroma meig.
b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark
paru, radiasi, penyakit kolagen.
c. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,
tuberkulosis.
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit
dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus
eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.
Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis
sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik
koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya
permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya
tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila
terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam
kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase
limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru
dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang
berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora
plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang
memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan
cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya.
Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya
perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah
cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang
nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan
gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50
mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah
a. Sesak Nafas
b. Nyeri dada
c. Kesulitan bernafas
d. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
e. Keletihan
f. Batuk
6. Pemeriksaan Fisik
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan
cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam
keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat.
Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan
vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu
daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga
Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi
lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada
permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
Pemeriksaan fisik per sistem:
a. Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga
mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan
mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan
ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya >
250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak
mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis
lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini
disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang
jelas di punggung. Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi
duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari
parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis
kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila
penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang
disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)
b. Sistem Cardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5
pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi
jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut
jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk
menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan
untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk
menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III
yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya
peningkatan arus turbulensi darah.
c. Sistem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi
perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di
inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan
suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu
juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor
kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah
lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).
d. Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan
pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks
patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris
juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan
pengecapan.
e. Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua
ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan
capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot
kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.
f. Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada
kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan
sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin,
hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang.
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto Thorax
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial.
Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga
tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang
sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena
radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus.
b. CT – SCAN
Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru
juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :
1) menentukan adanya tumor dan ukurannya
2) mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan
pembuluh darah besar
3) mendeteksi adanya efusi pleura
Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun
tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi
kekambuhan dan CT planing radiasi.
1) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis
2) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio
residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik
tahap lanjut.
3) Pemeriksaan Laboratorium
Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya
dapat dilihat pada tabel berikut :
Transudat Eksudat
Kadar protein dalam effusi 9/dl <3 >3
Kadar protein dalam effusi < 0,5 > 0,5
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam effusi (1-U) < 200 > 200
Kadar LDH dalam effusi < 0,6 > 0,6
Kadar LDH dalam serum
Berat jenis cairan effusi < 1,016 > 1,016
Rivalta Negatif Positif
Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura
:- Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis
reumatoid dan neoplasma
- Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis
adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).
b. Analisa cairan pleura
- Transudat : jernih, kekuningan
- Eksudat : kuning, kuning-kehijauan
- Hilothorax : putih seperti susu
- Empiema : kental dan keruh
- Empiema anaerob : berbau busuk
- Mesotelioma : sangat kental dan berdarah
c. Perhitungan sel dan sitologi
Leukosit 25.000 (mm3): empiema
Netrofil : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru
Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.
 Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur
Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis,
sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000
(mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.
Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.
Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel
ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura
lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood,
1995 : 147,148)
d. Bakteriologis
Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis,
E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap
kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman,
1998: 788).
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)
1) Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea
dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2) Pemberian antibiotik
Jika ada infeksi
3) Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan
bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali
4) Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan
aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin
meningkat pula
5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan
9. Komplikasi
Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:
 Infeksi
 Fibrosis paru

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai,
status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan
effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada,
nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-
tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat
badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan
itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC
paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-
penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru,
asma, TB paru dan lain sebagainya.
f. Riwayat Psikososial
 Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.
g. Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan
adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan
obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan
selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan
nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur
abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit.
pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah.
c) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen
menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien
akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu
pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.
Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien
dibantu oleh perawat dan keluarganya.
e) Pola tidur dan istirahat
Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu
 akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang
ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir,
berisik dan lain sebagainya.
f) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan
peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat
menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh
anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat
pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan
interpersonal pasien.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin
akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan
mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran
positif terhadap dirinya.
h) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga
dengan proses berpikirnya.
i) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan
terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit
dan kondisi fisiknya masih lemah.
j) Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami
stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan
dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu
mengenai penyakitnya
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya
kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu
cobaan dari Tuhan
h. Pemeriksaan Fisik
 i. Pemeriksaan Penunjang

2. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
mucosa sekret berlebihan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang
ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan
mengkomunikasikan nyeri secara verbal
4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(cairan tubuh statis), prosedur invasif
5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan
7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas NOC Label: NIC Label: S:
tidak efektif b.d Respiratory status: Airway Airway Management Pasien mengatakan
penyumbatan saluran patency 1. Buka jalan napas, dengan 1. Menyediakan jalan nafas yang lancar
nafas oleh sputum Setelah diberikan asuhan mengangkat dagu atau napas yang adekuat O:
yang ditandai dengan keperawatan …x24 jam, jalan dengan teknik kepada RR: 18 x/menit, ronchi
produksi suputum (+), napas pasien paten dengan mendorong rahang pasien/meluruskan (-), otot bantu
ronchi (+) criteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk saluran nafas pernafasan (-)
 RR (respiratory rate) 12- memaximalkan aliran 2. Mencegah jalan nafas A:
20 x/menit (5) nafas yang tersumbat Tujuan Tercapai penuh
 Irama pernapasan 3. Hilangkan secret dengan 3. Menghilangkan P:
normal (5) batuk efektif atau dengan sumbatan berupa Pertahankan kondisi
 Kedalaman inspirasi (5) suction secret yang dapat pasien
4. Monitor status respirasi mengganggu jalan
dan oksigenasi nafas.
5. Posisikan pasien untuk 4. Mencegah terjadinya
meringankan dyspnea hipoksia
2 Pola napas tidak Setelah diberikan asuhan NIC Label: Airway management S:
efektif berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management 1. Membantu memperbaiki Klien mengatakan
dengan sindrom jam, pola napas klien normal 1. Posisikan klien untuk status ventilasi klien sesaknya sudah
hipoventilasi yang dengan kriteria hasil: memaksimalkan proses 2. Mengeluarkan skret yang berkurang
ditandai dengan NOC label: ventilasi susah keluar dari slauran O:
dispnea dan Respiratory Status: 2. Instruksikan klien untuk pernapasan  RR Tn. Ibnu 18
penggunaan otot Ventilation batuk efektif 3. Melatih otot-otot x/menit
aksesorius pernapasan  RR Klien dalam rentang 3. Ajarkan teknik napas pernapasan klien  TD: 100/80 mmHg
normal (12-18 x/menit) dalam 4. Memberikan bantuan  S: 37 0C
{5} 4. Berikan klien oksigen oksigen agar klien tidak  Tidak terlihat
 Ritme Pernapasan klien jika diperlukan mengalami hipoksia menggunakan otot
teratur {5} 5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui lebih dini aksesori
 Kedalaman inspirasi dan oksigenasi klien adanya gangguan pernapasan
normal {5} Respiratory monitoring pernapasan  Retraksi Intercostal
 Suara perkusi 1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring (-)
hiperresonan diseluruh ritme 1. Respiratory rate dan ritme A:
lapang paru {5} 2. Monitor suara nafas akan berubah jika terjadi Tujuan Tercapai
Keterangan: klien seperti crowing keabnormalan pernapasan Sebagian
1: Severe deviation from atau snoring 2. Mengetahui adanya sekret P:
normal 3. Palpasi untuk ekspansi di dalam paru Lanjutkan Intervensi
2: Substansial deviation from paru 3. Mengetahui adanya
normal 4. Monitor dyspnea klien cairam dalam paru
3: Moderate deviation from dan aktifitas yang 4. Mencegah terjadinya
normal meningkatkan dyspnea dispnea ketika
 4: Mild deviation from 5. Monitor hasil x-ray dada beraktivitas
normal pasien Mengetahui adanya objek
5: No deviation from normal tambahan pada paru
Vital Sign
 Suhu tubuh dalam rentang
normal (36.5-37.5 0C) {5}
 Tekanan darah sistolik
(80-120 mmHg)
 Tekanan darah diastolik
(60-80 mmHg) {5}
Keterangan:
1: Severe deviation from
normal
2: Substansial deviation from
normal
3: Moderate deviation from
normal
4: Mild deviation from
normal
5: No deviation from normal
3 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan NIC LABEL : Pain 1. Berguna dalam S : Pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 Management pengawasan keefektifan mengatakan nyerinya
agen cedera biologis jam diharapkan level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan membedakan berkurang, skala
ditandai dengan ketidaknyamanan pasien lokasi dan durasi nyeri. karakteristik nyeri. menjadi 5
mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan pada O : Kecemasan pasien
secara verbal hasil : pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik nyeri tampak berkurang
NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk). menunjukan terjadinya A : Tujuan tercapai
Level 2. Gunakan komunikasi abses atau peritonitis sebagian
- Pasien tidak meringis terapeutik untuk mengetahui 2. Berguna untuk P : Lanjutkan
- Skala nyeri 5 nyeri dan respon pasien mengetahui nyeri dan intervensi
- Pasien tidak tampak terhadap nyerinya respon nyeri pasien
ketakutan, skala 4-5 3. Kaji dengan pasien faktor- 3. Untuk mengetahui
- Pasien tidak tampak cemas, faktor yang dapat aktivitas apa yang dapat
skala 4-5 meningkatkan/mengurangi meningkatkan dan
- Pasien dapt beristirahat nyerinya mengurangi nyeri pasien
dengan cukup, skala 4-5 4. Kaji efek dari pengalaman sehingga perawat dapat
(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan implementasi
:substantial, skala 3 : nafsu makan, aktivitas dan dengan benar
moderate, skala 4 : mild, suasana hati 4. Untuk mengetahui
skala 5 : none) 5. Control lingkungan sekitar masalah lain yang
pasien yang dapat ditimbulkan dari nyeri
Setelah diberikan asuhan memberikan respon tidak 5. Untuk meminimalisir
keperawatan selama 2x24 nyaman, misalnya respon ketidaknyamanan
jam diharapkan level temperature ruangan, pasien
ketidaknyamanan pasien pencahayaan dan kebisingan 6. Berguna untuk
berkurang dengan kriteria 6. Ajarkan tekhnik mengurangi nyeri dan
hasil : nonfarmakologis, (misalnya meminimalisir penggunaan
NOC LABEL : guided imageri, distraksi, terapi farmakologik
Pain control relaksasi, terapi musik, 7. Mencegah terjadinya
- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan
faktor yang menyebabkan dan jika mungkin selama
nyerinya timbul, skala 4-5 nyeri berlangsung, sebelum
- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama
perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang
nyeri kepada petugas 7. Ajarkan tentang
kesehatan /perawat, skala 4-5 penggunaan farmakologikal
- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri
bagaimana cara mengontrol
nyerinya, skala 4-5
- Pasien menggunakan cara
non-analgesics untuk
mengurangi nyerinya, skala
4-5
 - Pasein menggunakan obat
analgesics sesuai
rekomendasi, skala 4-5
(skala 1 : never demonstrated,
skala 2 : rarely demonstrates,
skala 3 : sometimes
demonstrated, skala 4 : often
demonstrated, skala 5 :
consistenlly demonstrated)

4 Risiko Infeksi b.d. Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Infection 1. Untuk mengetahui S: -
prosedur invasif keperawatan selama …x24 Protection adanya tanda dan O: Tidak ditemukan
jam diharapkan tidak ada gejala infeksi adanya tanda-tanda
1. Monitor tanda dan gejala
tanda infeksi dengan criteria 2. Untuk mengetahui infeksi pada daerah
infeksi sistemik dan local
hasil : adanya tanda dan pemasangan tube
2. Inspeksi adanya
gejala infeksi A : Tujuan tercapai
NOC Label : kemerahan/drainase pada
3. Untuk mengurangi total
kulit
- Infection Severity paparan patogen dari P: Pantau kondisi
3. Batasi pengunjung
luar pasien
1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan px dan
4. Untuk mencegah
purulen keluarga cara
infeksi
menghindari infeksi
2. Tidak terdapat peningkatan NIC Label : Infection
temperature kulit Control

3.Keadaan kulit 1. Ajarkan Px dan

1. Mencegah infeksi
pengunjung mencuci
disekeliling luka tidak 2. Untuk mengurangi
tangan untuk
kemerahan agen infeksi yang dapat
menjaga kesehatan
timbul
2. Gunakan "universal
3. Untuk meningkatkan
precaution"
imun
3. Anjurkan px
4. Untuk mencegah
perbanyak istirahat
adanya infeksi
4. Instruksikan px
5. Untuk memantau
mendapat antibiotik,
keadaan luka px secara
jika dibutuhkan
regular
5. Ajarkan px dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan
intruksikan untuk
melapor ke perawat
jikan menemukan
tanda dan gejala
 infeksi pada px 1. Drainase mengikuti
gaya gravitasi
2. Mencegah adanya
NIC Label : Tube Care :
gelembung udara pada
Chest
WSD
1. Jaga kantong 3. Untuk memantau tanda
drainase levelnya di akumulasi cairan pada
bawah dada intrapreural
2. Monitor adanya 4. Untuk mencegah
gelembung udara adanya infeksi
pada "chest tube
drainage"
3. Observasi tanda
akumulasi cairan
pada intrapreural
4. Ganti
balutan(dressing) di
sekitar pemasangan
WSD setiap 48 - 72
jam bila diperlukan
5 Hipertermi NOC Label: NIC Label: S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan Vital sign Fever treatment badannya tidak panas
proses inflamasi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor suhu tubuh 1. Menkaji perkembangan O: Tax: 36,5ᴼC, nadi
ditandai dengan Keperawatan selama ….x24 pasien yang sesuai suhu tubuh pasien dan radial: 88 x/menit, TD
peningkatan suhu jam, Vital sign pasien dalam 2. Selimuti pasien dengan menentukan terapi yang sistolik 90 mmHg
tubuh diatas rentang rentang normal dengan selimut yang sesuai diberikan. A: Tujuan tercapai
normal criteria hasil: 3. Beri obat untuk 2. Memberikan suhu yang penuh
 Suhu tubuh dalam mengobati penyebab sesuai dengan suhu P: Pertahankan kondisi
rentang normal (36,5- demam yang sesuai tubuh. pasien
37,5⁰C) (5) 4. Dorong klien untuk 3. Menghilangan factor
 Nadi radial dalam rentang meningkatkan intake penyebab dari
80-100 x/menit (5) cairan melalui oral yang hipertermi
 Tekanan darah sistolik sesuai. 4. Cairan dapat membantu
80-110 mmHg (5) 5. Beri obat yang tepat proses termoregulasi
untuk mencegah atau dalam tubuh
mengendalikan klien
menggigil
6 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan askep ... NIC: Toleransi aktivitas 1. Memudahkan perawat S:
berhubungan dengan jam Klien dapat menoleransi untuk memberikan KIE Klien mengatakan
1. Tentukan penyebab
ketidakseimbangan aktivitas & melakukan ADL kepada pasien pusing dan sesak
intoleransi aktivitas &
antara suplai oksigen dgn baik 2. Mengetahui aktivitas berkurang ketika
tentukan apakah
dengan kebutuhan Kriteria Hasil: penyebab dari fisik, yang dilakukan pasien berjalan dengan jarak
 Berpartisipasi dalam psikis/motivasi sehari-hari sehingga pendek
aktivitas fisik dgn TD, bisa digunakan sebagai O:
2. Kaji kesesuaian
HR, RR yang sesuai panduan dalam latihan Klien tidak tampak
aktivitas&istirahat klien
 Peningkatan toleransi aktivitas secara terengah-engah, RR 22
sehari-hari
aktivitas bertahap x / menit
3. ↑ aktivitas secara 3. Mengembalikan pola A : tujuan tercapai
bertahap, biarkan klien aktivitas klien dengan sebagian
berpartisipasi dapat menyesuaikan pada P:
perubahan posisi, kondisi klien Lanjutkan intervensi
berpindah&perawatan 4. Mencegah penekanan
diri pada daerah yang
mengalami penonjolan
4. Pastikan klien mengubah
dan melihat sejauh
posisi secara bertahap.
mana aktivitas yang
Monitor gejala
mampu dilakukan oleh
intoleransi aktivitas
klien
5. Ketika membantu klien 5. Memudahkan perawat
berdiri, observasi gejala untuk melihat toleransi
intoleransi spt mual, aktivitas yang sudah
pucat, pusing, gangguan mampu dan belum
 kesadaran&tanda vital
7 Cemas berhubungan Setelah dilakukan askep … Pengurangan kecemasan
dengan krisis x24 jam kecemasan terkontrol
situasional, 1. Bina hubungan saling
dg KH:
percaya
hospitalisasi
 ekspresi wajah tenang ,
anak / keluarga mau 2. Kaji kecemasan keluarga
dan identifikasi
bekerjasama dalam
tindakan askep. kecemasan pada keluarga.
3. Jelaskan semua prosedur
pada keluarga
4. Kaji tingkat pengetahuan
dan persepsi pasien dari
5. Temani keluarga pasien
untuk mengurangi
ketakutan dan
memberikan keamanan.
6. Instruksikan untuk
melakukan teknik
relaksasi.
mampu dilakukan klien
1. Untuk memudahkan S:
komunikasi antara Klien mengatakan
perawat dengan pasien cemasnya sudah
2. Mengetahui sejauh berkurang
mana cemas yang O:
dirasakan pasien Wajah klien tampak
3. Dengan mengetahui lebih tenang
prosedur yang akan A : Tujuan tercapai
diterima, pasien akan sebagian
merasa lebih tenang P:
4. Tingkat pengetahuan Lanjutkan intervensi
penting untuk mengkaji
gaya bahasa yang tepat
dan mudah dimengerti
oleh pasien
5. Mengkondisikan pasien
merasa diperhatikan,
dan mendapatkan
semangat dari orang
disekitarnya
6. Untuk mengurangi
kecemasan yang
dirasakan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan.
Volume 2. Jakarta: EGC
Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.
Jakarta
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions
Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition.
United States of America : Mosby