ASUHAN KEPERAWATAN INFEKSI SALURAN ATAS (ISPA)

By: Ns. Derison Marsinova Bakara.S.Kep.,M.Kep

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan
atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. (Wijayaningsih,
2013). ISPA: saluran penyakit pernafasan atas dengan perhatian khusus pada ragdang
paru (pneumonia). Penyakit ISPA terdiri: bukan pneumonia, pneumonia dan
pneumonia berat (Kunoli. 2012).
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang
dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai
gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah
dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan
seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun
demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi paru ini tidak diobati dengan
antibiotik dapat mengakibat kematian.

2. Faktor Yang Mempengaruhi Penyakit ISPA

a. Agent
Infeksi dapat berupa flu biasa hingga radang paru-paru. Kejadiannya bisa secara
akut atau kronis, yang paling sering adalah rinitis simpleks, faringitis, tonsilitis, dan
sinusitis. Rinitis simpleks atau yang lebih dikenal sebagai selesma/common
cold/koriza/flu/pilek, merupakan penyakit virus yang paling sering terjadi pada
manusia. Penyebabnya adalah virus Myxovirus, Coxsackie, dan Echo.
b. Manusia
Anak berusia dibawah 2 tahun mempunyai risiko mendapat ISPA 1,4 kali lebih
besar dibandingkan dengan anak yang lebih tua. Keadaan ini terjadi karena anak di
bawah usia 2 tahun imunitasnya belum sempurna dan lumen saluran nafasnya masih
sempit.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 1

c. Status Gizi
Di banyak negara di dunia, penyakit infeksi masih merupakan penyebab utama
kematian terutama pada anak dibawah usia 5 tahun. Akan tetapi anak-anak yang
meninggal karena penyakit infeksi itu biasanya didahului oleh keadaan gizi yang
kurang memuaskan. Rendahnya daya tahan tubuh akibat gizi buruk sangat
memudahkan dan mempercepat berkembangnya bibit penyakit dalam tubuh.
d. Berat Badan Lahir
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) ditetapkan sebagai suatu berat lahir <2.500
gram. Menurut Tuminah (1999), bayi dengan BBLR mempunyai angka kematian lebih
tinggi dari pada bayi dengan berat ≥2500 gram saat lahir selama tahun pertama
kehidupannya. Pneumonia adalah penyebab kematian terbesar akibat infeksi pada bayi
baru lahir
e. Status ASI Eksklusif
Air Susu Ibu (ASI) dibutuhkan dalam proses tumbuh kembang bayi kaya akan
faktor antibodi untuk melawan infeksi-infeksi bakteri dan virus, terutama selama
minggu pertama (4-6 hari) payudara akan menghasilkan kolostrum, yaitu ASI awal
mengandung zat kekebalan (Imunoglobulin, Lisozim, Laktoperin, bifidus factor dan
sel-sel leukosit) yang sangat penting untuk melindungi bayi dari infeksi.
f. Status Imunisasi
Imunisasi adalah suatu upaya untuk melindungi seseorang terhadap penyakit menular
tertentu agar kebal dan terhindar dari penyakit infeksi tertentu. Pentingnya imunisasi
didasarkan pada pemikiran bahwa pencegahan penyakit merupakan upaya terpenting
dalam pemeliharaan kesehatan anak.
g. Lingkungan
1) Kelembaban Ruangan
Kelembaban ruangan berpengaruh terhadap terjadinya ISPA pada balita.
Berdasarkan hasil uji regresi, diperoleh bahwa faktor kelembaban ruangan
mempunyai exp (B) 28,097, yang artinya kelembaban ruangan yang tidak memenuhi
syarat kesehatan menjadi faktor risiko terjadinya ISPA pada balita sebesar 28 kali.
2) Suhu Ruangan

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 2

 Salah satu syarat fisiologis rumah sehat adalah memiliki suhu optimum 180- 30
0
C. Hal ini berarti, jika suhu ruangan rumah dibawah 180C atau diatas 30 0C keadaan
rumah tersebut tidak memenuhi syarat. Suhu ruangan yang tidak memenuhi syarat
kesehatan menjadi faktor risiko terjadinya ISPA pada balita sebesar 4 kali.
3) Ventilasi
Ventilasi rumah mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah menjaga agar
aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan O2 yang
diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga.
4) Kepadatan Hunian Rumah
Kejadian pneumonia pada anak balita lebih besar pada anak yang tinggal di
rumah yang padat dibandingkan dengan anak yang tinggal di rumah yang tidak padat.,
kepadatan hunian rumah dapat memberikan risiko terjadinya ISPA sebesar 9 kali.
5) Keberadaan Perokok
Rokok bukan hanya masalah perokok aktif tetapi juga perokok pasif. Asap rokok
terdiri dari 4.000 bahan kimia, 200 diantaranya merupakan racun antara lain Carbon
Monoksida (CO), Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAHs) dan lain-lain.
3. Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari:
a. Bakteri: streptococcus pneumonia adalah anggota dari genus streptococcus yang
gram positif menyebabkan gejala utama pneumonia. Peradangan pada dinding
alveolus , pneumococcus merupakan bakteri yang sering kali mengancam anak-
anak penyebarannya melalui percikan air liur (Manurung, 2016).
b. Virus: coronavirus merupakan mikroorganisme yang dapat menyebabkan penyakit
ISPA dan penyebarannya coronavirus bisa dialihkan lewat udara pada enderita
batuk ataupun bersin. Influenza merupakan virus yang amat menular menyababkan
timbulnya flu penyebarannya lewat udara dengan batuk dan bersin, adenovirus(
sekelompok virus yang menginfeksi selaput dari saluran pernafasan
(Wijayaningsih, 2013)
c. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun
yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim kemarau
ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 3

d. Beberapa faktor lain diperkirakan berkontribuksi terhadap kejadian ISPA adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, buruknya sanitasi
lingkungan.(Wijayaningsih, 2013)
4. Tanda dan Gejala
a. Demam : sering tampak sebagai tanda infeksi pertama. Paling sering terjadi pada
usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5ºC bahkan dengan infeksi
ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euforia (perasaan senang
berlebihan) dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan cepat
kecepatan yang tidak biasa.(Wijayaningsih, 2013)
b. Anoreksia : merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-kanak
sering kali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang lebih
besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit. (Wijayaningsih, 2013)
c. Muntah : merupakan suatu reflek yang tidak dapat dikontrol untuk mengeluarkan
isi lambung dengan paksa melalui mulut. Biasanya anak kecil mudah muntah
bersamaan dengan penyakit yang merupakan petunjuk untuk awitan
infeksi.(Nurarif & Kusuma, 2015)
d. Batuk : merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Dapat menjadi bukti
hanya selama fase akut. (Wijayaningsih, 2013)
e. Sakit tenggorokan : merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.
(Wijayaningsih, 2013)
f. Keluar sekret cair dan jernih dari hidung, sering menyertai infeksi pernapasan.
Mungkin encer dan sedikit atau kental dan purulen, tergantung pada tipe atau tahap
infeksi.(Kunoli, 2012)

5. Patofisiologi
Penularan penyakit ISPA dapat terjadi melalui udara yang telah tercemar, bibit
penyakit masuk kedalam tubuh melalui pernapasan, oleh karena itu maka penyakit
ISPA ini termasuk golongan Air Borne Disease. Sebagian besar penularan melalui
udara dapat pula menular melalui kontak langsung, namun tidak jarang penyakit yang
sebagian besar penularannya adalah karena menghisap udara yang mengandung unsur
penyebab atau mikroorganisme penyebab. Saluran pernapasan atas (akut) secara

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 4

langsung terpajang lingkungan namun infeksi relatif jarang terjadi berkembang
menjadi infeksi saluran pernapasan bawah yang mengenai bronkus dan aveoli. Silia
bergerak dengan retmis untuk mendorong mokus dan semua mikroorganisme yang
terperangkap didalam mokus, keatas nasofaring tempat mokus tersebut dapat
dikeluarkan melalui hidung lalu ditelan.
Apabila dapat lolos dari mekanisme pertahanan tersebut ke saluran pernapasan
atas maka mikroorganisme akan dihadang oleh lapisan pertahanan yang ke tiga (sistem
imun) untuk mencegah mikroorganisme tersebut sampai disaluran napas bawah.
Respon ini diperantarai oleh limfosit, tetapi juga melibatkan sel-sel darah putih
lainnya, misalnya makrofak, niotrofil, dan sel mast yang tertarik ke daerah tempat
proses peradangan berlangsung (Marni, 2014)

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 5

6. Pathway

Kuman Masuk Dari Luar

Tubuh
1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur
4. ISPA
5. Reaksi antigen anti body

Kuman berlebih di broncus

Silia yang terdapat pada permukaan saluran pernapasan

bergerak ke atas, terjadi akumulasi secret di bronkus

Merusak lapisan epitel dan

mukosa saluran pernapasan. Peradangan,
Iritasi

Menimbulkan Infeksi Saluran Napas.

Tubuh menggigil dan demam

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Peningkatan Suhu Tubuh

Sakit Mengunyah. Anoreksia

Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Nyeri

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 6

7. Klasifikasi
a. Ringan
Batuk tanpa pernafasan cepat atau kurang dari 40 kali per menit, hidung
tersumbat atau berair, tenggorokan merah, telinga berair.
b. Sedang
Batuk dan nafas cepat tanpa stridor, gendang telinga merah, dari telinga keluar
cairan kurang dari 2 minggu. Faringitis, purulen dengan pembesaran kelenjar
limfe leher yang nyeri tekan ( adentis sevikal ).
c. Berat
Batuk dengan nafas cepat dan stridor, membran keabuan bifaring, kejang-
kejang, apnea, dehidrasi berat /tidur terus, tidak ada sianosis.
d. Sangat berat
Batuk dengan nafas cepat, stridor dan sianosis serta tidak dapat minum.
(Wijayaningsih, 2013)

8. Komplikasi
Saluran Pernafasan Akut (ISPA) sebenarnya merupakan self limited disease
yang sembuh sendiri dalam 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit
ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan komplikasi penyakit seperti:
a. Laringitis : peradangan pada laring (pangkal tenggorokan). Laring terletak
dipuncak saluran udara yang menuju ke paru-paru. Disebabkan oleh saluran
pernapasan bagian atas.
b. Bronkitis : suatu peradangan yang terjadi pada bronkus (saluran udara ke paru-paru
yang disebabkan oleh virus dan bakteri).
c. Sinusitis : suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus
pada saluran pernapasan bagian atas (misalnya pilek).
(Wahid, 2013).

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 7

B. Konsep Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no CM, tanggal
MRS.
2. Riwayat kesehatan
3. Keluhan utama.
4. Riwayat kesehatan sekarang.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit keluarga.
7. Riwayat sosial.

Pengkajian data dasar

1. Aktivitas / istirahat
Gejala: kelemahan, kelelahan, insomnia.
Tanda: alergi, penurunan toleransi aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala: riwayat adanya gejala kronis
Tanda: takikardia, penampilan wajah merah / pucat
3. Integritas ego
Stresor, masalah finansial
4. Makanan / cairan
Gejala: anoreksia, mual / muntah, riwayat DM.
Tanda:
• Distensi abdomen
• Hiper aktif bunyi usus
• Kulit kering dan turgor buruk

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 8

 • Malnutrisi
5. Neurosensori
Gejala:

• Sakit kepala daerah frontal

• Perubahan mental
Tanda:
• Pasien meringis kesakitan
• Bingung, insomnia
6. Nyeri / kenyamanan
Gejala:
• Sakit kepala
• Nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh batuk, nyeri dada subaternal (influensa),
miargia.
Tanda:
• melindungi area yang sakit untuk membatasi gerak.
7. Pernapasan
Gejala:
• Riwayat ISK kronis, PPOM, merokok, takipnea, dipsnea progresif, pernapasan
dangkal.
• Menggunakan otot aksesori, pelebaran nasal.
Tanda:
• Sputum :taktil dan fokal bertahap meningkat dengan konsoloidasi.
• Fremitus: taktil dan fokal bertahap meningkat dengan konsoloidasi.
• Bunyi napas: menurun atau napas bronkial.
8. Keamanan
Gejala:
• Riwayat gangguan sistem imun.
• Demam (38,5⁰c-40,5⁰c)
Tanda :
• Berkeringat dan mengigil.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 9

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul dari pasien ISPA adalah sebagai berikut :
Diagnosa I
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif .(SDKI, 2016)
Definisi: ketidak mampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
a. Batasan karateristik
Subjektif: dispnea, sulit berbicara,ortopnea
Objektif:. Batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, whezing
dan ronkhi kering, mekonium dijalan napas, gelisah, sianosis, bunyi nafas
menurun,frekuensi nafas berubah dan pola nafas berubah.
b. Faktor yang berhubungan
Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.
Obstruktif jalan nafas: spasme jalan nafas, retensi sekret, adanya jalan nafas buatan,
terdapat benda asing.
Fisiologis: disfungsi neuromuskulor, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi,
asma, jalan nafas alergik( trauma ).
Diagnosa II
2. Peningkatan suhu tubuh
Definisi : resiko tehadap kegagalan untuk mempelihara suhu tubuh dalam batas
normal.
a. Batasan karateristik
Subjektif : tidak tersedia
Objektif : perubahan laju metabolisme, dehidrasi, kulit merah, kejang, takikardi,
takipnea, kulit terasa hangat.
b. Faktor yang berhubungan
Proses infeksi hiperteroid, stroke , dehidrasi, trauma, dan prematuritas.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 10

Diagnosa III
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan
Definisi: asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
a. Batasan karakteristik
Subjektif: kram abdomen, nyeri abdomen (dengan atau tanpa penyakit), menolak
makan, indigesti (non-NANDA Internasional),
Objektif: pembuluh kapiler rapuh, diare atau steator, kekurangan makanan, kehilangan
rambut yang berlebihan, bising usus hiperaktif, kurang informasi,membran mukosa
pucat, tonus otot memburuk, menolak untuk makan dan rongga mulut terluka.
b. Faktor yang berhubungan
Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau mennyerap nutrian
akibat faktor biologis, psikologis, atau ekonomi termasuk beberapa
contoh: ketergantungan zat kimia, penyakit kronik, kesulitan mengunyah atau
menelan, faktor ekonomi, intoleransi makanan, mual muntah dan hilang nafsu makan.

Diagnosa IV
4. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
a. Batasan karakteristik
Subjektif: mengeluh nyeri
Objektif: tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat,
sulit tidur, TD meningkat, nafsu makan berubah dan berfokus pada diri sendiri.
b. Faktor yang berhubungan
Agents-agents, sindrom koroner akut, infeksi penyebab cidera( misalnya
biologis,kimia,fisik, dan psikologis)

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 11

3. Intervensi
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan dan kriteria hasil: Menunjukan bersihan jalan napas yang efektif, yang
dibuktikan oleh pencegahan aspirasi: status pernafasan: kepatenan jalan nafas dan
ventilasi tidak terganggu.Menunjukan status pernafasan : kepatenan jalan nafas
yang dibuktikan oleh indikator gangguan ekstrem 1-5 berat, sedang, ringan, atau
tidak ada gangguan frekuensi dan irama pernapasan, kedalaman inspirasi, dan
kemampuan untuk membersihkan sekresi.Contoh lain: batuk efektif, mengeluarkan
sekret secara efektif, mempunyai jalan nafas yang paten, pada pemeriksaan
auskultasi, memiliki suara nafas yang jernih, mempunyai irama dan frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, mempunyai fungsi paru dalam batas normal.
b. Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan
1. kaji dan dokumentasikan hal- hal berikut ini: keefektiffan pemberian oksigen dan
terapi lain, keefektiffan obat yang diprogramkan, hasil oksimetri nadi.
2. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan.
3. Pengisapan jalan nafas (NIC): tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea
pantau status oksigen pasien dan irama jantung segera sebelum, selama, dan
setelah pengisapan catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1. Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (mis: oksigen, mesin
pengisapan, spirometer, inhaler, dan IPPB)
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentan larangan merokok.
3. Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan tehnik nafas dalam memudahkan
pengeluaran sekret.
4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang sputum seperti warna, karakter, jumlah dan
bau.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 12

5. Pengisapan jalan nafas (NIC ): instruksikan kepada pasien dan atau keluarga
tentang cara pengisapan jalan nafas.
Aktivitas kolaboratif (Wilkinson, 2016, hal. 26)
1. Rundingkan dengan ahli pernafasan.
2. Konsultasikan dengan dokter.
3. Berikan udara / oksigen sesuai kebijakan institusi.
4. Lakukan terapi alat bantu aerosol, nebulizer, ultrasonik dan perawatan paru.
5. Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
Aktivitas lain
1. Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret.
2. Anjurkan penggunaan spirometer intensif (smith sims, 2011).
3. Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindakan pasien dari satu sisi tempat tidur ke
sisi tempat tidur yang lain kurang lebih 2 kali sehari).
4. Informasikan pasien sebelum melakukan prosedur.
5. Berikan pasien dukungan emosi.

2. Peningkatan Suhu Tubuh

a. Tujuan dan kriteria hasil : NOC
Menunjukkan Termoregulasi, dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: (gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan) peningkatan suhu
tubuh, penurunan suhu tubuh, hipertermia, hipotermia.
b. Intervensi NIC
Aktivitas Keperawatan
1. Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada
pencegahan ketidakseimbangan suhu tubuh dengan mengidentifikasi faktor resiko
dan melakukan intervensi secara tepat.
2. Kaji tanda dan gejala awal hipotermia (Seperti: Menggigil, pucat, bagian dasar kuku
sianosisi, pengisian ualang kapiler lambat, piloereksi, disritmia) dan hipertermia.
3. Untuk orang dewasa, lakukan pemeriksaan suhu oral (bukan timpanik atau aksila),
suhu oral lebih akurat
4. Regulasi suhu (NIC) pantau dan laorkan tanda atau gejala hipotermia.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 13

1. Instrukikan pasien dan keluarga tentang tindakan untuk meminimalkan fluktuasi
suhu:
Untuk hipertermia
Minum cairan yang cukup di hari/cuaca panas, batasi aktivitas pada hari yang panas,
kurangi berat badan, jika obesitas pertahankan suhu lingkungan yang stabil, lepaskan
baju yang berlebihan.
Untuk hipotermia
Mandi pada ruang yang hangat, jauh dari aliran udara, tingkatkan aktivitas, batasi
alkohol, pertahankan nutrisi yang adekuat, pelihara suhu lingkungan yang stabil,
gunakan pakaian yang cukup.
1. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengenali dan melaporkan tanda dan gejala
awal hipotermia dan hipertermia: Untuk Hipertermia: kulit kering, sakit kepala,
peningkatan nadi, peningkatan suhu, iritabilitas, suhu diatas 37,8ºC, dan
kelemahan.
Untuk Hipotermia: Apatis, dingin, abdomen keras yang terasa sperti batu,
disorientasi dan konfusi, mengantuk, hipertensi, hipoglikemia, kerusakan
kemampuan untuk berfikir, nadi dan pernapasan lambat, kulit keras dan dingin saat
disentuh, suhu kurang dari 35ºC.
Aktivitas Kolaboratif
1. Laporkan kepada dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat dipertahankan.
2. Lakukan perujukan ke lembaga sosial untuk layanan (misalnya: kipas angin,
pemanas) yang diperlukan di rumah.
3. Regulasi Suhu (NIC): berikan obat antipiretik, jika perlu.
Aktifitas Lain
1. Regulasi Suhu (NIC): Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.

3.Nutrisi kurang dari kebutuhan

a. Tujuan atau kriteria hasil
Memperlihatkan status nutrisi yang dibuktikan oleh indikator 1-5: gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan dari rentang normalAsupan
gizi,asupan makanan, asupan cairan,energi.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 14

b. Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan
1. Kaji tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.
2. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
3. Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit.
4. Manajemen nutrisi NIC
Ketahui makanan kesukaan pasien
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval
yang tepat.
Penyuluhan untuk pasien atau keluarga
1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
2. Ajarkan pasien atau keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal.
3. Manajemen nutrisi (NIC) berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana memenuhinya.
Aktivitas kolaboratif
1. Diskusikan dengan ahli gizi
2. Diskusikan dengan dokter
3. Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
4. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat.
5. Manajemen nutrisi ( NIC ): tentukan, dengan melakukan kolaborasi bersama ahli
gizi, jika diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi ( khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi
tinggi seperti pasien pascabedah dan luka bakar, trauma, demam, dan luka).
Aktivitas lain
1. Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makanan,
lingkungan makanan,kesukaan dan ketidaksukaan makanan, serta suhu makanan.
2. Bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realitis untuk latihan fisik dan asupan
makanan.
3. Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan latihan fisik dilokasi terlihat
jelas dan kaji ulang setiap harinya.
4. Tawarkan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi.
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk dimakan.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 15

6. Hindari prosedur invasif sebelum makan
7. Suapin pasien jika perlu

4. Nyeri akut
▪ Tujuan /kriteria hasil
Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut 1-5 tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu. Mengenali
awitan nyeri,menggunakan tindakan pencegahan, melaporkan nyeri dapat
dikendalikan .Ekspresi nyeri pada wajah, gelisah atau ketegangan otot, durasi
episode nyeri,merintih dan gelisah, menangis.
▪ Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan
1. Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian.
2. Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10(0=tidak
ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat).
3. Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan
kemungkinan efek sampingnya.
4. Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan
respons pasien.
5. Manajemen nyeri(NIC)
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,awitan dan
durasi, frekuensi, kualitas,itensitas atau keparhan nyeri, faktor presipitasinya.
Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan khususnya pada mereka yang tidak
mampu berkomunikasi efektif.
Penyuluhan untuk pasien atau keluarga
1. Sertakan dalam intruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum,
frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat,
kewaspadaan khusus saat mengomsumsi obat tersebut.
2. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 16

3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang disarankan.
4. Perbaiki kesalahan analgesik narkotik atau opioid.
5. Manajemen nyeri ( NIC ) Berikan informasi tentang nyeri, penyebabnya, juga
antipasinya.
6. Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologi.
Aktivitas kolaboratif
1. Kelola nyeri pascabedah awal dengan pemberian opiat yang terjadwal.
2. Manajemen nyeri NIC
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat.
Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dan pengalaman nyeri pasien dimasa lalu.
Aktivitas lain.
1. Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek
samping.
2. Bantu pasien mengidentifikasikan tindakan kenyamanan yang efektif.
3. Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman.
4. Bantu pasien untuk fokus ke aktivitas bukan pada nyeri
5. Gunakan pendekatan yang positif.
6. Eksplorasi perasaan takut ketagihan.

D. IMPLEMENTASI
Di sesuaikan dengan intervensi.

E. EVALUASI
Di sesuaikan dengan tujuan dan kriteria hasil.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 17

 DAFTAR PUSTAKA

Kunoli, F. J. (2012). Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis. Jakarta Timur: Trans

Info Media.
Manurung, N. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory. Jakarta:
Trans Info Media.
Marni. (2014). Asuhan Keperawatan pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Medis dan Nanda Nic – Noc. Jogjakarta: Mediaction.
SDKI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat.
Wahid, A. (2013). Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta
Timur: Trans Info Media.
Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta Timur: Trans Info
Media.
Wilkinson, J. (2016). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

NS DERISON MARSINOVA BAKARA.S.KEP.,M.KEP : MK KMB I SISTEM PERNAPASAN 18