LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
 Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan
dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis
dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis
danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).
 Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit
primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder
terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung
sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).
 Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat
penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin
merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus
(Baughman C Diane, 2000).
 Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price &
Wilson 2005).
2. Epidemiologi
Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering
untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah
infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah
penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang
jarang.
Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada
sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic.
Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai
 efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan
mengalami efusi pleura.
3. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragis
 Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal
jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis),
syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.
 Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya,
tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen.
 Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark
paru, tuberkulosis.
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral
dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik
dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan
pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif,
sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor
dan tuberkolosis.
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan
hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H 2O. Akumulasi cairan pleura
dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada
penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat
ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi
atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas
dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1)
penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang
menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat
tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam
 rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi
juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga
pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran
protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall ,
Egc, 1997, 623-624).
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi
pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung
pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun
secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan
terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura
yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal
nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa
Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah
 Sesak Nafas
 Nyeri dada
 Kesulitan bernafas
 Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
 Keletihan
 Batuk
6. Pemeriksaan Fisik
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi 
penumpukan cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga
Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis
Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena
cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir
penyakit terdengar krepitasi pleura.
Pemeriksaan fisik per sistem:
1) Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax
kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR
cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas
atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical
penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-
Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas
di punggung.
Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi
duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi
atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-
tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta
mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang
disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol,
1994,79)
2) Sistem Cardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada
pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran
 jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan
harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung,
perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi
untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar
pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung
atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II
tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan
gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya
peningkatan arus turbulensi darah.
3) Sistem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau
datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak,
selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau
massa.
Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai
normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan,
adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit
perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba,
juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya
massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites,
vesika urinarta, tumor).
4) Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga
diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen
atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks
fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti
pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
5) Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi
pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta
dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi
 dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara
kiri dan kanan.
6) Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada
tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak
cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O 2. Pada palpasi
perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).
Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang.
7. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto Thorax
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi
daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke
medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal
dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit
membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi
karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan
posisi lateral dekubitus.
2) CT – SCAN 
Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya
tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik
yang meliputi :
 menentukan adanya tumor dan ukurannya
 mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus,
mediatinum dan pembuluh darah besar
 mendeteksi adanya efusi pleura
Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk
menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi
pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.
3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis
4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space,
peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit
pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.
5) Pemeriksaan Laboratorium
Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara
lain :
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :
Transudat Eksudat
Kadar protein dalam effusi 9/dl <3 >3
Kadar protein dalam effusi < 0,5 > 0,5
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam effusi (1-U) < 200 > 200
Kadar LDH dalam effusi < 0,6 > 0,6
Kadar LDH dalam serum
Berat jenis cairan effusi < 1,016 > 1,016
Rivalta Negatif
Positif
Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia
diperiksakan juga cairan pleura :
-       Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-
penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma
-       Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan
metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).
b. Analisa cairan pleura
-           Transudat : jernih, kekuningan
-           Eksudat : kuning, kuning-kehijauan
-           Hilothorax : putih seperti susu
-           Empiema : kental dan keruh
-           Empiema anaerob : berbau busuk
-           Mesotelioma : sangat kental dan berdarah
 c. Perhitungan sel dan sitologi
Leukosit 25.000 (mm3): empiema
Netrofil : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB
paru
Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.
Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit
dan jamur
Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3
cairan tampak kemorogis, sering dijumpai
pada pankreatitis atau pneumoni. Bila
erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan
infark paru, trauma dada dan keganasan.
Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa
disingkirkan.
Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus
keganasan dapat ditemukan sel ganas.
Sisanya kurang lebih terdeteksi karena
akumulasi cairan pleura lewat mekanisme
obstruksi, preamonitas atau atelektasis
(Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)
d. Bakteriologis
Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah
pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter.
Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya
dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998:
788).
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)
1) Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti
nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu
dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika
 jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya
baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2) Pemberian antibiotik
Jika ada infeksi
3) Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat
(tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk
melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi
kembali
4) Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen
karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen
sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula
5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan

9. Komplikasi
Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:
 Infeksi
 Fibrosis paru

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa
yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada
pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat
 tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta
batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada
dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan
mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan
untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti
TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.
Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.
g. Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit
mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang
juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan
kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok,
minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor
predisposisi timbulnya penyakit.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu
melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk
 mengetahui status nutrisi pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan
dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura
akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas
dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme
akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura
keadaan umumnya lemah.
c) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan
umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan
pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-
otot tractus degestivus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi.
Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat
adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
e) Pola tidur dan istirahat
Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat.
Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan
rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak
orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
f) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami
perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga,
pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang
harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu,
peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan
semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.
 g) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien
mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit
berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan
kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
h) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian
juga dengan proses berpikirnya.
i) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse
akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di
rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
j) Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan
mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada
perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin
dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya
kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah
suatu cobaan dari Tuhan
h. Pemeriksaan Fisik
i. Pemeriksaan Penunjang

2. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas, mucosa sekret berlebihan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom
hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot
aksesorius pernapasan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan
mengkomunikasikan nyeri secara verbal
4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (cairan tubuh statis), prosedur invasif
5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan
7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas NOC Label: NIC Label: S:
tidak efektif b.d Respiratory status: Airway Airway Management Pasien mengatakan
penyumbatan saluran patency 1. Buka jalan napas, dengan 1. Menyediakan jalan nafas yang lancar
nafas oleh sputum Setelah diberikan asuhan mengangkat dagu atau napas yang adekuat O:
yang ditandai dengan keperawatan …x24 jam, jalan dengan teknik kepada RR: 18 x/menit, ronchi
produksi suputum (+), napas pasien paten dengan mendorong rahang pasien/meluruskan (-), otot bantu
ronchi (+) criteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk saluran nafas pernafasan (-)
 RR (respiratory rate) 12- memaximalkan aliran 2. Mencegah jalan nafas A:
20 x/menit (5) nafas yang tersumbat Tujuan Tercapai penuh
 Irama pernapasan 3. Hilangkan secret dengan 3. Menghilangkan P:
normal (5) batuk efektif atau dengan sumbatan berupa Pertahankan kondisi
 Kedalaman inspirasi (5) suction secret yang dapat pasien
4. Monitor status respirasi mengganggu jalan
dan oksigenasi nafas.
5. Posisikan pasien untuk 4. Mencegah terjadinya
meringankan dyspnea hipoksia
2 Pola napas tidak Setelah diberikan asuhan NIC Label: Airway management S:
efektif berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management 1. Membantu memperbaiki Klien mengatakan
dengan sindrom jam, pola napas klien normal 1. Posisikan klien untuk status ventilasi klien sesaknya sudah
hipoventilasi yang memaksimalkan proses 2. Mengeluarkan skret yang
ditandai dengan dengan kriteria hasil: ventilasi susah keluar dari slauran berkurang
dispnea dan NOC label: 2. Instruksikan klien untuk pernapasan O:
penggunaan otot Respiratory Status: batuk efektif 3. Melatih otot-otot  RR Tn. Ibnu 18
aksesorius pernapasan Ventilation 3. Ajarkan teknik napas pernapasan klien x/menit
 RR Klien dalam rentang dalam 4. Memberikan bantuan  TD: 100/80 mmHg
normal (12-18 x/menit) 4. Berikan klien oksigen oksigen agar klien tidak  S: 37 0C
{5} jika diperlukan mengalami hipoksia  Tidak terlihat
 Ritme Pernapasan klien 5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui lebih dini menggunakan otot
teratur {5} dan oksigenasi klien adanya gangguan aksesori
 Kedalaman inspirasi Respiratory monitoring pernapasan pernapasan
normal {5} 1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring  Retraksi Intercostal
 Suara perkusi ritme 1. Respiratory rate dan ritme (-)
hiperresonan diseluruh 2. Monitor suara nafas akan berubah jika terjadi A:
lapang paru {5} klien seperti crowing keabnormalan pernapasan Tujuan Tercapai
Keterangan: atau snoring 2. Mengetahui adanya sekret Sebagian
1: Severe deviation from 3. Palpasi untuk ekspansi di dalam paru P:
normal paru 3. Mengetahui adanya Lanjutkan Intervensi
2: Substansial deviation from 4. Monitor dyspnea klien cairam dalam paru
normal dan aktifitas yang 4. Mencegah terjadinya
3: Moderate deviation from meningkatkan dyspnea dispnea ketika
normal 5. Monitor hasil x-ray dada beraktivitas
4: Mild deviation from
 normal pasien Mengetahui adanya objek
5: No deviation from normal tambahan pada paru
Vital Sign
 Suhu tubuh dalam rentang
normal (36.5-37.5 0C) {5}
 Tekanan darah sistolik
(80-120 mmHg)
 Tekanan darah diastolik
(60-80 mmHg) {5}
Keterangan:
1: Severe deviation from
normal
2: Substansial deviation from
normal
3: Moderate deviation from
normal
4: Mild deviation from
normal
5: No deviation from normal
3 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan NIC LABEL : Pain 1. Berguna dalam S : Pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 Management pengawasan keefektifan mengatakan nyerinya
agen cedera biologis jam diharapkan level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan membedakan berkurang, skala
ditandai dengan ketidaknyamanan pasien lokasi dan durasi nyeri. karakteristik nyeri. menjadi 5
mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan pada O : Kecemasan pasien
secara verbal hasil : pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik nyeri tampak berkurang
NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk). menunjukan terjadinya A : Tujuan tercapai
Level 2. Gunakan komunikasi abses atau peritonitis sebagian
- Pasien tidak meringis terapeutik untuk mengetahui 2. Berguna untuk P : Lanjutkan
- Skala nyeri 5 nyeri dan respon pasien mengetahui nyeri dan intervensi
- Pasien tidak tampak terhadap nyerinya respon nyeri pasien
ketakutan, skala 4-5 3. Kaji dengan pasien faktor- 3. Untuk mengetahui
- Pasien tidak tampak cemas, faktor yang dapat aktivitas apa yang dapat
skala 4-5 meningkatkan/mengurangi meningkatkan dan
- Pasien dapt beristirahat nyerinya mengurangi nyeri pasien
dengan cukup, skala 4-5 4. Kaji efek dari pengalaman sehingga perawat dapat
(Skala 1 : severe, skala nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan implementasi
2 :substantial, skala 3 : nafsu makan, aktivitas dan dengan benar
moderate, skala 4 : mild, suasana hati 4. Untuk mengetahui
skala 5 : none) 5. Control lingkungan sekitar masalah lain yang
pasien yang dapat ditimbulkan dari nyeri
Setelah diberikan asuhan memberikan respon tidak 5. Untuk meminimalisir
keperawatan selama 2x24 nyaman, misalnya respon ketidaknyamanan
jam diharapkan level temperature ruangan, pasien
ketidaknyamanan pasien 6. Berguna untuk
berkurang dengan kriteria pencahayaan dan kebisingan mengurangi nyeri dan
hasil : 6. Ajarkan tekhnik meminimalisir penggunaan
NOC LABEL : nonfarmakologis, (misalnya terapi farmakologik
Pain control guided imageri, distraksi, 7. Mencegah terjadinya
- Pasien dapat menyebutkan relaksasi, terapi musik, dosis yang berlebihan
faktor yang menyebabkan massage), sebelum, setelah,
nyerinya timbul, skala 4-5 dan jika mungkin selama
- Pasien dapat melaporkan nyeri berlangsung, sebelum
perubahan pada tanda-tanda nyeri meningkat, dan selama
nyeri kepada petugas nyeri berkurang
kesehatan /perawat, skala 4-5 7. Ajarkan tentang
- Pasien dapat melaporkan penggunaan farmakologikal
bagaimana cara mengontrol dalam mengurangi nyeri
nyerinya, skala 4-5
- Pasien menggunakan cara
non-analgesics untuk
mengurangi nyerinya, skala
4-5
- Pasein menggunakan obat
analgesics sesuai
rekomendasi, skala 4-5
(skala 1 : never demonstrated,
 skala 2 : rarely demonstrates,
skala 3 : sometimes
demonstrated, skala 4 : often
demonstrated, skala 5 :
consistenlly demonstrated)

4 Risiko Infeksi b.d. Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Infection 1. Untuk mengetahui S: -
prosedur invasif keperawatan selama …x24 Protection adanya tanda dan O: Tidak ditemukan
jam diharapkan tidak ada gejala infeksi adanya tanda-tanda
1. Monitor tanda dan gejala
tanda infeksi dengan criteria 2. Untuk mengetahui infeksi pada daerah
infeksi sistemik dan local
hasil : adanya tanda dan pemasangan tube
2. Inspeksi adanya
gejala infeksi A : Tujuan tercapai
NOC Label : kemerahan/drainase pada
3. Untuk mengurangi total
kulit
- Infection Severity paparan patogen dari P: Pantau kondisi
3. Batasi pengunjung
luar pasien
1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan px dan
4. Untuk mencegah
purulen keluarga cara
infeksi
menghindari infeksi
2. Tidak terdapat peningkatan
NIC Label : Infection
temperature kulit
Control
3.Keadaan kulit
1. Ajarkan Px dan 1. Mencegah infeksi
disekeliling luka tidak pengunjung mencuci 2. Untuk mengurangi
kemerahan tangan untuk agen infeksi yang dapat
menjaga kesehatan timbul
2. Gunakan "universal 3. Untuk meningkatkan
precaution" imun
3. Anjurkan px 4. Untuk mencegah
perbanyak istirahat adanya infeksi
4. Instruksikan px 5. Untuk memantau
mendapat antibiotik, keadaan luka px secara
jika dibutuhkan regular
5. Ajarkan px dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan
intruksikan untuk
melapor ke perawat
jikan menemukan
tanda dan gejala
1. Drainase mengikuti
infeksi pada px
gaya gravitasi
2. Mencegah adanya
NIC Label : Tube Care : gelembung udara pada
WSD
 Chest 3. Untuk memantau tanda
akumulasi cairan pada
1. Jaga kantong
intrapreural
drainase levelnya di
4. Untuk mencegah
bawah dada
adanya infeksi
2. Monitor adanya
gelembung udara
pada "chest tube
drainage"
3. Observasi tanda
akumulasi cairan
pada intrapreural
4. Ganti
balutan(dressing) di
sekitar pemasangan
WSD setiap 48 - 72
jam bila diperlukan

5 Hipertermi NOC Label: NIC Label: S: Pasien mengatakan

berhubungan dengan Vital sign Fever treatment badannya tidak panas
proses inflamasi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor suhu tubuh 1. Menkaji perkembangan O: Tax: 36,5ᴼC, nadi
ditandai dengan Keperawatan selama ….x24 pasien yang sesuai suhu tubuh pasien dan radial: 88 x/menit, TD
 peningkatan suhu jam, Vital sign pasien dalam
tubuh diatas rentang rentang normal dengan
normal criteria hasil:
 Suhu tubuh dalam
rentang normal (36,5-
37,5⁰C) (5)
 Nadi radial dalam rentang
80-100 x/menit (5)
 Tekanan darah sistolik
80-110 mmHg (5)
6 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan askep ...
berhubungan dengan jam Klien dapat menoleransi
ketidakseimbangan aktivitas & melakukan ADL
antara suplai oksigen dgn baik
dengan kebutuhan Kriteria Hasil:
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD,
HR, RR yang sesuai
 Peningkatan toleransi
2. Selimuti pasien dengan menentukan terapi yang sistolik 90 mmHg
selimut yang sesuai diberikan. A: Tujuan tercapai
3. Beri obat untuk 2. Memberikan suhu yang penuh
mengobati penyebab sesuai dengan suhu P: Pertahankan kondisi
demam yang sesuai tubuh. pasien
4. Dorong klien untuk 3. Menghilangan factor
meningkatkan intake penyebab dari
cairan melalui oral yang hipertermi
sesuai. 4. Cairan dapat membantu
5. Beri obat yang tepat proses termoregulasi
untuk mencegah atau dalam tubuh
mengendalikan klien
menggigil
NIC: Toleransi aktivitas 1. Memudahkan perawat S:
untuk memberikan KIE Klien mengatakan
1. Tentukan penyebab
kepada pasien pusing dan sesak
intoleransi aktivitas &
2. Mengetahui aktivitas berkurang ketika
tentukan apakah
yang dilakukan pasien berjalan dengan jarak
penyebab dari fisik,
sehari-hari sehingga pendek
psikis/motivasi
bisa digunakan sebagai O:
2. Kaji kesesuaian panduan dalam latihan Klien tidak tampak
aktivitas&istirahat klien aktivitas secara terengah-engah, RR 22
 aktivitas sehari-hari bertahap x / menit
3. Mengembalikan pola A : tujuan tercapai
3. ↑ aktivitas secara
aktivitas klien dengan sebagian
bertahap, biarkan klien
menyesuaikan pada P:
berpartisipasi dapat
kondisi klien Lanjutkan intervensi
perubahan posisi,
4. Mencegah penekanan
berpindah&perawatan
pada daerah yang
diri
mengalami penonjolan
4. Pastikan klien mengubah dan melihat sejauh
posisi secara bertahap. mana aktivitas yang
Monitor gejala mampu dilakukan oleh
intoleransi aktivitas klien
5. Memudahkan perawat
5. Ketika membantu klien
untuk melihat toleransi
berdiri, observasi gejala
aktivitas yang sudah
intoleransi spt mual,
mampu dan belum
pucat, pusing, gangguan
mampu dilakukan klien
kesadaran&tanda vital

7 Cemas berhubungan Setelah dilakukan askep … Pengurangan kecemasan 1. Untuk memudahkan S:

dengan krisis x24 jam kecemasan terkontrol komunikasi antara Klien mengatakan
situasional, dg KH: 1. Bina hubungan saling
percaya perawat dengan pasien cemasnya sudah
hospitalisasi
2. Mengetahui sejauh
 ekspresi wajah tenang , 2. Kaji kecemasan keluarga mana cemas yang berkurang
anak / keluarga mau dan identifikasi dirasakan pasien O:
bekerjasama dalam kecemasan pada keluarga.
3. Dengan mengetahui Wajah klien tampak
tindakan askep.
3. Jelaskan semua prosedur prosedur yang akan lebih tenang
pada keluarga
diterima, pasien akan A : Tujuan tercapai
4. Kaji tingkat pengetahuan merasa lebih tenang sebagian
dan persepsi pasien dari
4. Tingkat pengetahuan P:
5. Temani keluarga pasien penting untuk mengkaji Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi
gaya bahasa yang tepat
ketakutan dan
memberikan keamanan. dan mudah dimengerti
oleh pasien
6. Instruksikan untuk
melakukan teknik 5. Mengkondisikan pasien
relaksasi. merasa diperhatikan,
dan mendapatkan
semangat dari orang
disekitarnya
6. Untuk mengurangi
kecemasan yang
dirasakan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan.
Volume 2. Jakarta: EGC
Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.
Jakarta
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions
Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition.
United States of America : Mosby