I.

KONSEP PENYAKIT

A. Definisi Penyakit
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan pariental, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sukender terhadap
penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil
cairan (5 sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne).
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam
rongga pleura. (Price & Wilson,2006)

B. Manifestasi Klinis
1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila
cairan banyak, penderita akan sesak napas.
2. Adanya gelaja penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril
(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan
berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang akan
kurang bergerak dalam bernapas, fremitus melemah (raba dan
vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis
Damoiseu).
5. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup
timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco –
Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati
vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

C. Etiologi
Efusi pleural adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan
kecepatan produksi cairan, penurunan kecepatan produksi cairan,
penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan
oleh satu dari lima mekanisme berikut: (Morton,2012)
1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpluera atau limfatik
2. Peningkatan permeabilitas kapiler
3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
 4. Peningkatan tekanan negative intrapleura
5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
Penyebab efusi pleura
Infeksi

- Tuberculosis
- Pneumonitis
- Abses paru
- Perforasi esophagus
Abses subfrenik

Noninfeksi
- Karsinoma paru
- Karsinoma pleura: primer, sekunder
- Karsinoma mediastinum
- Tumor ovarium
- Bendungan jantung: gagal jantung, perikarditis kondtriktiva
- Gagal hati
- Gagal ginjal
- Hipotiroidsme
- Kilotoraks
- Emboli paru
Sumber : ilmu bedah dejong hal: 416
Tampilan cairan efusi pleura

Jernih, kekuningan (tanpa darah) Tumor jinak

Tumor ganas
Tuberculosis
Seperti susu Pascatrauma
- Tidak berbau (kilus) Empiema
- Berbau (nanah)
Hemoragik Keganasan
Trauma
Sumber: ilmu bedah dejong hal: 416

D. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura
parietalis dan pleura vicelaris, karena diantara pleura tersebut terdapat
cairan 1-20cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak
teratur . cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antra kedua pleura,
sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa
cairan diproduksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi
tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura
parietalis dan tekanan osmotic kolois pada pleura vicelaris. Cairan
kebanyakan diabsobsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil
diabsorsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan
penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel- sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura
tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. keadaan
ini bisa terjadi akrena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm h2o dan
tekanan osmotic koloid sebesar 10cm h2o. Keseimbangan tersebut dapat
terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa
paru.
Terjadinya infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil
mikobakterium tuberkulosa masuk melalui salruan saraf nemuju alveoli,
terjadilah insfeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan
saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) dan juga diikutin
dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional).
Peradangan membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan
akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura
akibat dari tuerkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau
melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya
pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga,
atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkulosa paru adalah
merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan
pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini
biasanya serous, kadang – kadang bisa hemarogik. Dalam setiap ml
cairan pleura bias mengandung leukosit antra 500- 2000. Mula – mula
yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel
limfoit, cairan efusi sangatsedikit mengandung kuman tuberkulosa.
Timbulnya cairan efusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis,
tapi karena akibat adanya efusi pleura dapat menimbulkan beberapa
perubahan fisik antara lain: irama pernapasan tidak teratur, frekuensi
penapasan meningkat, pergerakan dada asimetris, dada yang lebih
cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas
ada perubahan lainnya yang ditimbulkan oleh efussi pleura yang
diakibatkan infeksi tuberkulosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk, dan
berat badan menurun.
E. Klasifikasi
Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu : (Morton,2012)

1. Efusi pleura transudat

Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa
membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan
oleh faktor sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbs cairan
pleura seperti (gagal jantung kongestif, atelektasis, sirosis, sindrom
nefrotik, dan dialysis peritoneum).
2. Efusi pleura eksudat
Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler
yang rusak dan masuk kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau
kedalam paru terdekat. Kriteria efusi pleura eksudat:
a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat (LDH)
lebih dari 0,5
c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum.

Penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema,

penyakit metastasis (mls., kanker paru, payudara, lambung, atau
ovarium), hematorak, infark paru, keganasan, rupture aneurisma
aorta.

F. Pemeriksaan penunjangan
1. Pemeriksaan radiologik (rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan
tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat
pergeseran di mediatinum
2. Ultrasonografi
3. Torakosentesis/ pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,
biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Fungsi pleura diantara linea
aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan
yang mungkin sero (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus
(piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin
berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang)
4. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, perwarnaan gram,
basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih,
pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase
(LDH), protein), analisis sitologi untuk sel –sel malignan, dan Ph
5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan
G. Penatalaksanaan
1. Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan
oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatan kebutuhan
oksigen sehingga dispneu akan semakin meningkat pula
2. Thorakosentesis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala
subjektif seperti nyeri, dispneu, dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak
1- 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya
edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran
cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
3. Antibiotik
Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat
adanya infeksi. Antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur
kuman.
4. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain,
diberikan obat ( tertrasiklin, kalk, dan biomisin) melalui selang
interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah
cairan terakumulasi kembali.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan merupakan pendekatan ilmiah dalam
menyelesaikan suatu masalah, yang terdiri dari melakukan identifikasi klien
dalam memilih data senjang dan data yang fokus, mampu membuat
diagnosis keperawatan, membuat rencana keperawatan, melaksanakan
tindakan sesuai rencana, serta mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
yang telah dilakukan. Adapun tahapan dalam proses keperawatan ini antara
lain pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi keperawatan (Rohmah, 2012).
A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan.
Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan untuk tahap
berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang
terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. Diagnosis
yang diangkat akan menentukan desain perencanaan yang ditetapkan.
Selanjutnya, tindakan keperawatan dan evaluasi mengikuti perencanaan
yang dibuat (Rohmah, 2012).
1. Identitas diri
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama,
umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku
bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.

2. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong
pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya
pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang
bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan
adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa
berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga
ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang
telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-
keluhannya tersebut.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita
penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites
 dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya faktor predisposisi.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab
effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.

6. Aktifitas sehari – hari

a. pola nutrisi
untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu
ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS
pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas.
b. Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan
umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan
pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot
tractus degestivus.
c. Pola Istirahat tidur
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri.
Hospitalisasi juga dapat membuat pasien merasa tidak tenang karena
suasananya yang berbeda dengan lingkungan di rumah
d. Personal hygiene
Terdiri dari frekuensi mandi, gosok gigi, dan mencuci
rambut.
e. Pola aktivitas
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami
kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi
aktivitasnya karena merasa nyeri di dada.

7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk
menentukan adanya kelainan – kelainan dari suatu sistim atau organ
tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba( palpasi), mengetuk (
perkusi), dan mendengarkan ( auskultasi). (Raylene M
Rospond,2009; Terj D. Lyrawati,2009).
 B. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan kemampuan ekspansi paru,
kerusakan membrane alveolar – kapiler
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat
sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen
5. Nyeri akut b.d proses tindakan drainase
6. Gangguan rasa nyaman b.d batuk yang menetap dan sesak nafas
serta perubahan suasana lingkungan
7. Resiko infeksi b.d tindakan drainase (luka pemasangan WSD)
8. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antra suplai oksigen
dengan kebutuhan, dyspneu setelah beraktifitas
9. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik

C. Intervensi keperawatan dan rasional

No Diagnosa Intervensi keperawatan (NIC – NOC )

keperawatan
Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan NOC : NIC:

bersihan jalan - Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral/
napas b.d ventilation tracheal suctioning
menurunnya - Respiratory status : airway 2. Auskultasi suara
ekspansi paru patency nafasnsebelum dan
sekunder terhadap Kriterial hasil : sesudah suctioning
penumpukan 1. Mendemonstrasikan 3. Informasikan pada klien
cairan dalam batuk efektif dan suara dan keluarga tentang
rongga pleura nafas yang bersih, tidak suctioning
ada sianosis dan dyspneu 4. Berikan 02 dengan
(mampu mengeluarkan menggunakan nasal untuk
sputum, mampu bernafas memfasilitasi suksion
dengan mudah, tidak ada nasotrakeal
pursed lips) 5. Minta klin nafas dalam
2. Menunjukan jalan nafas sebelum suction
yang paten (klien tidak dilakukan
merasa tercekik, irama
 nafas, frekuensi 6. Gunakan alat yang steril
pernafaan dalam nafas, setiap melakukan
frekuensi pernafasan tindakan
dalm rentang normal, 7. Anjurkan pasien untuk
tidak ada suara nafas istirahat dan nafas dalam
abnormal) setelah kateter
3. Mampu dikeluarkan dari
mengidentifiksikan dan nasotrakeal
mencegah faktor yang 8. Monitor status oksigen
dapat menghambat jalan pasien
nafas 9. Ajarkan kelaurga
bagaimana cara
melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi 02,dll.
air
11. Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift
atau jawa thrust bila perlu
12. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
13. Indetifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
14. Pasang mayo bila perlu
15. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
16. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
17. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
18. Lakukan suction pada
mayo
19. Berikan bronkodilator
bila perlu
20. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab

23.
2 Gangguan NOC:
pertukaran gas b.d - Respiratory status : gas
penurunan exchange
kemampuan - Respiratory status :
ekspansi paru, ventilation
kerusakan - Vital sign status
membrane alveolar Kriterial hasil :
– kapiler 1. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilator
dan oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara kebersihan
paru – paru dan bebas
dari tand – tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstarasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
( mampu mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
4. Tanda – tanda vital
dalam rentang normal
21. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
22. Monitor respirasi dan
status o2
NIC :
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lips atau jwa
thrust bila perlu
2. Posisikkan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya
4. Pemasangan alat jalan
nafas buatan
5. Pasang mayo bila perlu
6. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
7. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
8. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
9. Lakukan suction pada
mayo
10.Berikan bronkodilator
bila perlu
11.Berikan pelembab udara
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
13. Moniyot respirasi dan
status o2
14.Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
15.Cata pergerakan dada
16.Kesimetrisan penggunaan
obat tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan
intercostal

3 Ketidakefektifan NOC :
pola nafas b.d - Respiratory status : 1. Buka jalan nafas, gunakan
penurunan ekspansi ventilation
paru sekunder - Respiratory status : airway
terhadap patency
penumpukan cairan - Vital sign status
dalam rongga Kriteria hasil :
pleura 1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
2. Menunjukan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada sura
nafas abnormal)
3. Tanda – tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
17. Monitor suara nafas ,
seperti dengkur
18. Monitor pola nafas :
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi
19. Auskultasi udara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.
20. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan/
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
NIC :
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
3. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah nacl lembab
11. Atur intake untk cairan
12. Mengoptimalkan
keseimbangan
13. Monitor respirasi dan
status o2
14. Bersihkan jalan mulut,
hidung, dan secret trakea
 15. Pertahankan jalan nafas
yang paten
16. Atur peralatan oksigenasi
17. Monitor aliran oksigen
18. Monitor TD, nadi, suhu ,
dan RR
19. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
20. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, berdiri
21. Monitor irama pernapasan
22. Monitor irama paru
23. Monitor pola pernapasan
abnormal
24. Monitor suhu, warna, dan
kelembabkan kulit
25. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari - Nutritional status : 1. Kaji danya alergi
kebutuhan tubuh - Nutritional status : food makanan
b.d peningkatan and fluid intake 2. Kolaborasi dengan ahli
metabolisme tubuh, - Nutrional status : nutrient gizi untuk menetukan
penurunan nafsu intake jumlah kalori dan nutrisi
makan akibat sesak - Weight control yang dibutuhkan pasien
nafas sekunder Kriterial hasil : 3. Anjurkan pasien utnuk
terhadap penekanan 1. Adanya peningkatan meningkatan intake Fe
struktur abdomen berat badan sesuai 4. Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan protein dan
2. Berat badan ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi badan 5. Berikan substansi gula
3. Mampu mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang
kebuthan nutrisi dimakan mengandung
4. Tidak ada tanda – tanda tinggi serat untuk
malnutrisi mencegah konstipasi
5. Menunjukan 7. Berikan makanan yang
peningkatan fungsi terpilih
pengecapan dan menelan 8. Ajarkan pasien
6. Tidak terjadi penurunan bagaimana membuat
berat badan yang berarti catatan makan harian
9. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 10.berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11.kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
12.bb pasien dalam batas
normal
13.monitor adanya
penurunan berat badan
14.monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang bais
dilakukan
15.monitpr interaksi anak
atau orangtua selama
makan
16.monitor lingkungan
selama makan
17.jadwalkan pengobatan
dan tidankan tidak selama
jam makan
18.monitor turgor kulit
19.monitor mual muntah
20.monitor pertumbuhan dan
perkembangan

5. Nyeri akut b.d NOC NIC

proses tindakan - pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
drainase - Pain control secara komprehensif
- Comfort level termasuk lokasi,
Kriterial hasil: karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan
( tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi
mampu menggunakan 2. Observasi reaksi non
teknik non farmakologi verbal dari
untuk mengurangin nyeri, ketidaknyamanan
mencari bantuan) 3. Gunakan teknik
2. Melaporkan bahwa nyeri komunikasi terapeutik
berkurang dengan untuk mengetahui
menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien
nyeri 4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
3.Mampu mengenali nyeri ( 5. Evaluasi pengalaman
skala, intesitas, frekuensi nyeri masa lampau
dan tanda nyeri 6. Evaluasi bersama pasien
4.Menyatakan rasa nyaman dan tim kesehatan lain
setelah nyeri berkurang tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu pasien dan kelaurga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, penchayaan
dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
non farmakolohi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Tingkatksn istirahat
15. Kolaborasi denga dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
16. Monitor penerimaan
pasien tentang tentsng
menajemen nyeri
17. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 18. Cek instruksi dokter
tentsng jenis obat, dosis,
dan frekuensi
19. Cek riwayat alergi
20. Pilih analgesik yang di
perlukan atau kombinasi
dari alagesik ketika
pemberian lebih dari
satu
21. Tentukan pilihan
analgedik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
22. Tentukan analgesik
pilijan, rute pemberian
an dosis optimal
23. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
24. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.

6 Gangguan rasa NOC : NIC:

nyaman b.d batuk - Ansiety 1. Gunakan pendekatan
yang menetap dan - Fear leavel yang menengkan
sesak nafas serta - Sleep deprivation 2. Nyatakan dengan jelas
perubahan suasana - Comfort, Readines for harapan terhadap pelaku
lingkungan enchanced pasien
Kriteria hasil: 3. Jelaskan semua prosedur
1. Mampu mengontrol dan apa yang dirasakan
kecemasan selama prosedur
2. Status lingkungan yang 4. Pahami prespektif pasien
nyaman terhadap situasi stres
3. Mengontrol nyeri 5. Temani pasien untuk
4. Kualitas tidur dan memberikan keamanan
istirahat adekuat dan mengurangi takut
5. Agresi pengendalian diri 6. Dorong keluarga untuk
6. Respon terhadap menemani anak lakukan
pengobatan back/ neck rub
7. Control gejala
 8. Status kenyamanan 7. Dengarkan dengan penuh
meningkat perhatian
9. Dapat mengontrol 8. Identifikasi tignkat
ketakutan kecemasan
10. Support social 9. Bantu pasien mengenal
11. Keingin untuk hidup situasi yang menimbulkan
kecemasan
10. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
11. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
12. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
7. Resiko infeksi b.d NOC: NIC :
tindakan drainase - Immune Status 1. Bersihkan lingkungan
(luka pemasangan - Knowledge: infection setelah dipakai pasien lain
WSD) control 2. Pertahankann teknik
- Risk control isolasi
Kriteria hasil : 3. Batasi pengunjung bila
1. Klien bebas dari tanda perlu
dan gejala infeksi 4. Instruksikan pada
2.Mendeskripsikan proses pengunjung untuk
penularan penyakit, faktor mencuci tangan saat
yang memepngaruhi berkunjung dan setelah
penularan serta berkunjunh
penatalaksanaanya meninggalklan pasien
3.Menunjukan kemampuan 5. Gunakn sabum
untuk mencegah antimikrobia untuk
timbulnya infeksi mencuci tangan
4.Jumlah leukosit dalam 6. Cuci tangan setiap
batas normal sebelum dan sesudah
5.Menunjukan perilaku tindakan keperawatan
hidup sehat 7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
 9. Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
10.Gunakan kateter
intermitenuntuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11.Tingkatkan intake nutrisi
12.Berikan terapi antibiotik
bila perlu infection
protection (proteksi
terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
14.Monitor hitung
granulosit, WBC
15.Monitor kerentanan
terhadap infeksi
16.Batasi pengunjung
17.Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
18.Berikan perawatan kulit
pada area epidermis
19.Dorong masukan nutrisi
yang cukup
20.Dorong masukan cairan
21.Dorong istirhat
22.Instruksikakn pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
23.Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
24. Ajarkan cara
menghindari infeksi
25.Laporkan kecurigaan
infeksi
26.Laporkan kultur positif
8 Intoleransi aktivitas NOC NIC
b.d - Energy conservation 1. Kolaborasikan dengan
ketidakseimbangan - Activity toleramce tenaga rehabilitasi medik
 antra suplai oksigen - Self care : ADLs dalam merencakan
dengan kebutuhan, Kriteria hasil : program terapi yang tepat
dyspneu setelah 1. Berpartisipasi dalam 2. Bantu klien untuk
beraktifitas aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi aktivitas
disertai peningkatan yang mampu dilakukan
tekanan darah, nadi dan 3. Bantu untuk memilih
RR aktivitas konsisten yang
2. Mampu melakukan sesuai dengan
aktivitas sehari – hari kemampuan fisik ,
(ADLs) secara mandiri psikologi, dan sosial
3. TTV normal 4. Bantu untuk
4. Energy psikomotor mengidentifikasi dan
5. Level kelemahan mendapatkan sumber
6. Mampu berpindah: yang diperlukan untuk
dengan atau tanpa aktivitas yang diingkan
bantuan alat 5. Bantu untuk mendapatkan
7. Status kardiopulmunari alat bantuan aktivitas
adekuat seperti kursi roda, krek
8. Sirkulasi status baik 6. Bantuk untuk
9. Status respirasi: mengidentifikasi aktivitas
pertukaran gas dan yang disukai
ventilasi adekuat 7. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/ keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatam
positif bagi yang aktif
beraktifitas
10.Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan penguat
11. Monitor respon fisik,
emosi , sosial dan spiritual
9. Defisit perawatan NOC : NIC
diri b.d kelemahan - Self care status 1. Pantau tingkat kekuatan
fisik - Self care : dressing dan toleransi aktivitas
- Defisit - Acrivity tolerance 2. Pantau peningkatan dan
perawatan - Fatigue level penurunan kemampuan
Kriteria hasil : untuk berpakaian dan
diri 1. Mampu melakukan tugas melakukan perawatan
berpakaian fisik yang paling rambut
mendasar dan aktivitas 3. Pertimbangkan budaya
perawatan pribadi secara pasien ketika
mandiri dengan atau mempromosikan
tanpa alat bantu aktivitas perawatan diri
2. Mampu untuk 4. Pertimbangkan usia
mengenakan pakaian dan pasien ketika
berhias sendiri secara mempromosikan
mandiri atau tanpa alat aktivitas perawatan diri
bantu 5. Bantu pasien memilih
3. Mampu pakaian yang mudah
mempertahankan dipakai dan dilepas
kebersihan pribadi dan 6. Sediakan pakaian pasien
penampilan yang rapi pada tempat yang mudah
secara mandiri dengan di jangkau (disamping
atau alat bantu tempat tidur)
4. Mengungkapkan 7. Fasilitasi pasien untuk
kepuasan dalam menyisir rambut, bila
berpakaian dan menata memungkinkan
rambut menggunakan 8. Dukung kemandirian
alat bantu untuk dalam berpakaian,
mempermudahkan berhias, bantu pasien jika
dalam berpakaian diperlukan
5. Dapat memilih pakaian 9. Pertahankan privasi saat
dan mengambilnya dari pasien berpakaian
lemari atau laci baju 10. Bantu pasien untuk
6. Mampu meritsteting dan menaikkan,
mengancing pakaian mengancingkan, dan
7. Menggunakan pakaian merisleting pakaian, jika
secara rapi dan bersih diperlukan
8. Mampu melepas 11. Gunakan alat bantu
pakaian, kaos kaki, dan tambahan (misal
sepatu sendok,pengait kancing
9. Menunjukaan rambut dan penarik risleting)
yang rapi dan bersih untuk menarik pakaian
10. Menggunakan tata rias jika diperlukan
12. Beri pujian atas usaha
untuk berpakaian sendiri
13. Gunakan terapi fisik dan
okupasi sebagai sumber
dalam perencanaan
 tindakan pasien dalam
perawatan pasien dengan
alat bantu
Defisit perawatan NOC NIC
diri eliminasi - Activity Intolerance 1. Pertimbangkan budaya
- Mobility : physical pasien ketika
impaired mempromosikan
- Fatique level aktivitas perawatan diri
- Anxiety self control 2. Pertimbangkan usia
- Ambulation pasien ketika
- Self care Deficit Toileting mempromosikan
- Self Care Deficit Hygiene aktivitas perawatan diri
- Urinary incontinence : 3. Lepaskan pakaian yang
functional penting untuk
Kriteri hasil : memungkinkan
1. Pengetahuan penghapusan
perawatan Ostomy : 4. Membantu pasien ke
tingkat pemahaman toilet / commode / bedpan
yang ditunjukkan / fraktur pan / urinoir
tentang pada selang waktu
pemeliharaan ostomi tertentu
untuk eliminasi 5. Pertimbangkan respon
2. Perawatan diri : pasien terhadap
ostomi : tindakan kurangnya privasi
pribadi untuk 6. Menyediakan privasi
mempertahankan selama eliminasi
ostomi untuk 7. Memfasilitasi kebersihan
eliminasi toilet setelah selesai
3. Perawatan diri : eliminasi
Aktivtas kehidupan 8. Ganti pakaian pasien
sehari-hari (ADL) setelah eliminasi
mampu untuk 9. Menyiram toilet /
melakukan aktivitas membersihkan
perawatan fisik dan penghapusan alat
pribadi secar mandiri (commode, pispot)
atau dengan alat 10. Memulai jadwal ke toilet,
bantu sesuai
4. Perawatan diri 11. Memulai pasien / tempat
higine : mampu lain dalam toilet rutin
untuk 12. Memulai mengelilingi
mempertahankan kamar mandi, sesuai dan
kebersihan dan dibutuhkan
 penampilan yang 13. Menyediakan alat bantu
rapi secara mandiri (misalnya, kateter
dengan atau tanpa eksternal atau urinal),
alat bantu sesuai
5. Perawatan diri
Eliminasi : mampu
untuk melakukan
aktivitas eliminasi
Defisit perawatan NOC NIC
diri makanan - Activity Intolerance 1. Memonitor pasien
- Mobility : physical kemampuan untuk
impaired menelan
- Self Care Deficit 2. Identifikasi diet yang
Hygiene diresepkan
- Self Care Deficit 3. Mengatur nampan
Feeding makanan dan meja
Kriteria Hasil : menarik
1. Status nutrisi : 4. Ciptakan lingkungan
keseterdiaan zat gizi yang menyenangkan
untuk memenuhi selama waktu makan
kebutuhan metabolik (misalnya, pispot
2. Status nutrisi : menempatkan, urinai,
Asupan Makanan dan peralatan penyedotan
dan keluar dari pandangan)
3. Cairan : kuantitas 5. Pastikan posisi pasien
makanan dan cairan yang tepat untuk
yang di asup ke memfasilitasi
dalam tubuh selama mengunyah dan menelan
periode 24 jam 6. Memberikan bantuan
4. Perawatan diri : fisik, sesuai kebutuhan
Aktivitas kehidupan 7. Menyediakan untuk
sehari hari (ADL) menghilangkan rasa sakit
mampu untuk yang memadai sebelum
melakukan aktivitas makan
perawatan fisik dan 8. Menyediakan kesehatan
pribadi secara mulut sebelum makan
mandiri dengan atau 9. Perbaiki makanan di
tanpa alat bantu nampan, yang
5. Status menelan : diperlukan, seperti
perjalanan makanan memotong daging atau
padat atau cairan mengupas telur
10. Buka makanan kemasan
 secara aman dari 11. Hindari menempatkan
mulut ke lambung makanan di sisi
6. Mampu makan seseorang yang buta
secara mandiri 12. Jelaskan lokasi makanan
7. Mengungkapkan di atas nampan untuk
kepuasan makanan orang dengan gangguan
dan terhadap penglihatan
kemampuan untuk 13. Tempatkan pasien dalam
makan sendiri posisi nyaman makan
8. Menerima suapan 14. Lindungi dengan bib/kain
dari pemberi asuhan alas dada
15. Menyediakan sedotan,
sesuai kebutuhan atau
yang diinginkan
16. Menyediakan makanan
pada suhu yang paling
selera
17. Menyediakan makanan
dan minuman yang
disukai, sesuai
18. Memantau berat badan
pasien
19. Memonitor status hidras
pasien, sesuai
20. Dorong pasien untuk
makan di ruang makan,
jika tersedia
21. Menyediakan interaksi
sosial yang sesuai
22. Menyediakan perangkat
adaptif untuk
memfasilitasi diri makan
pasien (mis, panjang
menangani, menangani
dengan lingkar yang
besar, atau kecil pada
peralatan), sesuai
kebutuhan
23. Menggunakan cangkir
dengan pegangan yang
besar, jika perlu
 24. Gunakan piring
dipecahkan dan berbobot
dan kacamata, yang
diperlukan
25. Memberikan isyarat
sering dan pengawasan
yang ketat
Defisit perawatan NOC : NIC
diri mandi - Activity intolerance 1. Pertimbangkan budaya
- Mobility : physical pasien ketika
impaired mempromosikan aktivitas
- Self care hygiene perawatan diri
- Sensory perception, 2. Pertimbangkan usia pasien
auditory disturbed ketika mempromosikan
Kriteria hasil : aktivitas perawatan diri
1. Perawatan diri ostomi : 3. Menentukan jumlah dan
tindakan pribadi jenis bantuan yang
mempertahankan ostomi dibutuhkan
untuk eliminasi 4. Tempat handuk, sabun,
2. Perawatan diri : aktivitas deodorant, alat pencukur,
kehidupan sehari – hari dan aksesoris lainnya yang
(ADL) mampu untuk dibutuhkan di samping
melakukan aktivitas tempat tidur atau di kamar
perawatan fisik dan mandi
pribadi secara mandiri 5. Menyediakan artikel
atau dengan alat bantu pribadi yang diinginkan
3. Perawtaan diri mandi : (misalnya, deodorant,
mampu untuk sikat, gigi, sabun mandi,
membersikan tubuh sampo, lotion, dan produk
sendiri secara mandiri aromaterapi)
tanpa alat bantu 6. Menyediakan lingkungan
4. Perawatan diri hygiene: yang terapeutik dengan
mampu untuk memastikan hangat, santai,
mempertahankan pengalaman pribadi, dan
kebersihan dan personal
penampilan yang rapi 7. Memfasilitasi gigi pasien
secara mandiri dengan menyikat
atau tanpa alat bantu 8. Memfasilitasi diri mandi
5. Perawatan diri higiene pasien, sesuai
oral : mampu untuk 9. Memantau pembersihan
merawat mulut dan gigi kuku, menurut
 secara mandiri dengan kemampuan perawatan diri
atau tanpa alat bantu pasien
6. Mampu 10. Memantau integritas kulit
mempertahankan pasien
mobilitas yang 11. Menjaga kebersihan
diperlukan untuk ke ritual
kamar mandi dan 12. Memfasilitasi
menyediakan pemeliharaan rutin yang
perlengakapn mandi biasa pasien tidur, isyarat
7. Membersihkan dan sebelum tidur / alat peraga,
menegringkan tubuh dan benda-benda asing
8. Mengungkapkan secara (misalnya, untuk anak-
verbal kepuasan tentang anak, cerita selimut /
kebersihan tubuh dan mainan, goyang, dot, atau
hygiene oral favorit, untuk orang
dewasa, sebuah buku untuk
membaca atau bantal dari
rumah), sebagaimana
sesuai
13. Mendorong orang tua /
keluarga partisipasi dalam
kebiasaan tidur biasa
14. Memberikan bantuan
sampai pasien sepenuhnya
dapat mengasumsikan
perawatan diri