LAPORAN PENDAHULUAN

EFUSI PLEURA

DI SUSUN OLEH

INEAL VERASKIA, S.Kep

2019O32039

CI INSTITUSI

Ns, ISMAWATI M.Sc

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “N” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA SINISTRA

DI SUSUN OLEH

INEAL VERASKIA, S.Kep

2019O32039

CI INSTITUSI

Ns, ISMAWATI M.Sc

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura
yang terletak diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses
penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan
penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin Huda, 2015)
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan
berkumpul dirongga pleura yang dapat menyebabkan paru
kolaps sebagian atau seluruhnya (Muralitharan, 2015)
2. Anatomi Paru-paru
Paru-paru terletak pada rongga dada.Masing-masing paru
berbentuk kerucut.Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura ke
dalam tiga lobus atas, tengah dan bawah.Paru kiri dibagi oleh
sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan bawah.
Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau
kavum mediastinum.Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-
paru atau hillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis
disebut pleura.
Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi
paru dalam dua lapisan: lapisan viseral, yang dekat dengan
permukaan paru dan lapisan parietal menutupi permukaan dalam
dari dinding dada. Paru-paru yaitu: paru-paru kanan, terdiri dari
tiga lobus (belah paru), lobus pulmo dextra superior, lobus nedia,
dan lobus inferior, tiap lobus tersusun oleh lobulus. Paru-paru
kiri, terdiri dari pulmo sinistra, lobus superior dan lobus inferior,
tiap-tiap lobus terdiri dari belahan-belahan yang lebih kecil
bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu: 5
buah segmen pada lobus superior, 2 buah segmen pada lobus
medialis dan 3 buah segmen pada lobus inferior. Kapasitas paru-
 paru merupakan kesanggupan paru-paru dalam menampung
udara didalamnya. Kapasitas paru-paru dapat dibedakan
sebagai berikut:
a. Kapasitas total, yaitu jumlah udara yang dapat mengisi paru-
paru inspirasi sedalam-dalamnya.
b. Kapasitas vital, yaitu jumlah udara yang dapat dikeluarkan
setelah ekspirasi maksimal.
3. Fisiologi Paru-paru
a. Pernapasan pulmoner
Merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang
terjadi pada paru-paru.
Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan
pulmoner yaitu :
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar
udara dalam alveoli dengan udara luar
2) arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksige
masuk ke seluruh tubuh. Karbondioksida dari seluruh
tubuh masuk ke paru-paru.
3) distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa
dengan jumlah yang tepat yang bisa dicapai untuk
semua bagian.
4) difusi gas yang menembus membrane alveoli dan kapiler
karbondioksida.
Proses pertukaran oksigen dengan karbondioksida,
konsentrasi dalam darah mempengaruhi dan meransang
pusat pernapasan terdapat dalam otak untuk memperbesar
kecepatan dalam pernapasan sehingga terjadi pengambilan
O2 dan pengeluaran CO2 lebih banyak.
b. Pernapasan jaringan (pernapasan interna)
Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung
oksigen dari seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan
akhirnya mencapai kapiler, darah mengeluarkan oksigen ke
dalam jaringan, mengambil karbondioksida untuk di bawah
ke paru-paru terjadi pernapasan eksterna
c. Daya muat paru-paru
Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4.500 ml – 5000
ml (4,5 – 5 L) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi
dan ekspirasi) hanya 10%. ±500 ml disebut juga udara
pasang surut yaitu yang dihirup dan dihembuskan pada
pernapasan biasa
d. Mekanisme pernapasan
Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh dua
faktor utama kimiawi dan pengendalian syaraf.Adanya faktor
tertentu meransang pusat pernapasan yang terletak di dalam
medulla oblongata kalau diransang mengeluarkan impuls
yang disalurkan melalui syaraf spinal.
Otot pernapasan (otot diafragma atau interkostalis)
pengendalian oleh syaraf pusat otomatik dalam medulla
oblongata mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan
melalui radiks syaraf servikalis diantarkan ke diafragma oleh
syaraf prenikus.Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada
otot diafragma dan interkostalis yang kecepatannya kira-kira
15 kali setiap menit.
Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan
secara kimia meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya
pernapasan. Pusat pernapasan dalam sumsum sangat peka,
sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan.
Karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan
bahan kimia yang asam meransang pusat pernapasan untuk
 mengirim keluar impuls syaraf yang bekerja atas otot
pernapasan.
e. Kecepatan pernapasan
Pada wanita lebih tinggi daripada pria, pernapasan
secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan
kemudian istirahat, pada bayi ada kalanya terbalik inspirasi-
istirahat-ekspirasi disebut juga pernapasan terbalik.
Kecepatan setiap menit :
1) Bayi baru lahir: 30-40 kali permenit
2) 12 bulan: 30 kali permenit
3) 2-5 tahun: 24 kali permenit
4) Dewasa: 10-20 kali permenit
f. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen
Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan,
manusia sangat membutuhkan oksigen dalam hidupnya,
kalau tidak mendapatkan oksigen selama 4 menit akan
mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat
diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian. Kalau
penyediaan oksigen berkurang akan menimbulkan kacau
pikiran dan anoksia serebralis misalnya orang yang bekerja
pada ruangan yang sempit, tertutup, ruang kapal, kapal uap
dan lain-lain. Bila oksigen tidak mencukupi maka warna
darah merahnya hilang berganti kebiru-biruan misalnya yang
terjadi pada bibir, telinga, lengan, dan kaki disebut sianosis.
4. Patofisologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura
parietalis dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut
terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan lapisan tipis
serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini
merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura
tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa
cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di
absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan
hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid
pada pleura viceralis.Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system
limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler
pulmonal.Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada
pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar
sel – sel mesofelial.Jumlah cairan dalam rongga pleura
tetap.Karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absorbsi.Keadaan ini bisa terjadi karena adanya tekanan
hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid
sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu
oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru
.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil
Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju
alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul
peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local)
dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening
akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas
membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan
akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya
effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura
yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat
juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening
yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah
merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada
cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah
bening.Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga
hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung
leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah
sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan
efusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya
cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi
karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa
perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur,
frekuensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris,
dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi
redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang
ditimbulkan oleh efusi pleura yang diakibatkan infeksi
tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan
menurun.
5. Etiologi
Efusi pleura disebabkan oleh :
a. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
b. Peningakatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
Ada juga yang disebabkan oleh Infeksi (eksudat)
a. Tubercolosis
b. Pneumonitis
c. Emboli paru
d. Kanker
e. Infeksi virus,jamur,dan parasit.
Non infeksi (transudat)
a. Gagal jantung kongesif (90% kasus)
b. Sindroma nefrotik
c. Gagal hati
d. Gagal ginjal
e. Emboli paru
6. Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu :
a. Efusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa
membran pleura tidak terkena penyakit.Akumulasi cairan di
sebabkan oleh faktor sistemik yang mempengaruhi produksi
dan absorbsi cairan pleura.
b. Efusi pleura eksudat
Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati
pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru
terdekat (Morton, 2012).
7. Manifestasi Klinik
a. Batuk
b. Dispnea bervariasi
c. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
d. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.
e. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian
yang mengalami efusi.
f. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
g. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
h. Fremitus fokal dan raba berkurang.
8. Komplikasi
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani
dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa
antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini
disebut dengan fibrotoraks.Jika fibrotoraks meluas dapat
menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-
jaringanyang berada dibawahnya.Pembedahan
pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan
membran-membran pleura tersebut.
b. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak
sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi
pleura.
c. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat
jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis
timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan
suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan.
Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
 menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang
dengan jaringan fibrosis.
d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh
tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan
mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan
membran yang mengelilinginya (rongga pleura).Empiema
disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan
menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura.Cairan
yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih,
yang menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas
dan rasa sakit.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang
dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya
menunjukkan adanya cairan.
b. CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan
dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau
tumor
c. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan
cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan
pengeluaran cairan.

d. Torakosentesis
 Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat
diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh
cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan
cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela
iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan
lokal).
e. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan
penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan
pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan
pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap
tidak dapat ditentukan.
f. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan
sumber cairan yang terkumpul.
10. Penatalaksanaan Medis
a. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik
(Betadine).
b. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura
setelah aspirasi.
c. Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi
menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll.
Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera
untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah
cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya
baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
d. Antibiotika jika terdapat empiema
e. Operatif

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama,
umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau
kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong
pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah
sakit.Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan
keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri
pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan
adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri
pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan
sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu
muncul.Apa tindakan yang telah dilakukan untuk
menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya
tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita
penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma,
asites dan sebagainya.Hal ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai
penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya.
f. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit
mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan,
tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan.Kemungkinan adanya
riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan
penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor
predisposisi timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk
mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu
ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan
selama MRS pasien dengan effusi pleura akan
mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak
nafas.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan
mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah
MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien
akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur
abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot
tractus degestivus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat
mengalami kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga
akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri di
dada.
5) Pola tidur dan istirahat
 Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri.
Hospitalisasi juga dapat membuat pasien merasa tidak
tenang karena suasananya yang berbeda dengan
lingkungan di rumah.
6) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran.
Baik peran dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa mengurus
anak dan suaminya.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien
yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak
nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien
mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah
penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini
pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif
terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan,
demikian juga dengan proses berpikirnya.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks
akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien
berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
10) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui
proses penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak
bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya
atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai
penyakitnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
 Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena
proses penyakit.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan cairan di pleura paru dextra.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury fisik
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan,
mencerna dan mengabsorpsi makanan
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive:
pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3. Intervensi Keperawatan
 Diagnosa Tujuan dan kriteria
Intervensi
keperawatan hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Posisikan pasien
pola nafas tindakan keperawatan untukmemaksimalkan
selama 3x24 jam ventilas
pasien menunjukkan b. Identifikasi pasien perlunya
keefektifan jalan nafas pemasangan alat jalan nafas
dibuktikan dengan buatan
kriteria hasil : c. Lakukan fisioterapi dada jika
a. Frekuensi perl
pernafasan sesuai d. Keluarkan sekret dengan
yang diharapkan batuk atau suctio
b. Ekspansi dada e. Auskultasi suara nafas, catat
simetris. adanya suara tambahan
c. Bernafas mudah. f. Monitor respirasi dan status
d. Pengeluaran oksigen.
sputum g. Posisikan pasien untuk
e. Tidak didapatkan mengurangi dispneu.
penggunaan otot
tambahan. Respiratory monitoring
f. Tidak didapatkan a. Monitoring frekuensi, irama
ortopneu dan kedalaman nafas.
g. Tidak didapatkan b. Monitoring gerakan dada,
nafas pendek. lihat kesimetrisan.
c. Monitor pola nafas : takipneu
d. Beri terapi pengobatan
respirasi.
Nyeri akut NOC : Pain management :
berhubungan Setelah dilakukan a. Kaji pengalaman nyeri
dengan agen tindakan keperawatan pasien sebelumnya, gali
injury fisik selama 3 x 24 jam, pengalaman pasien tentang
nyeri hilang/terkendali nyeri dan tindakan apa
dengan kriteria hasil: yang dilakukan pasien
a. Mengenali faktor b. Kaji intensitas, karakteristik,
penyebab onset, durasi nyeri.
b. Mengenali lamanya c. Kaji ketidaknyamanan,
sakit (skala, pengaruh terhadap kualitas
intensitas, frekuensi istirahat, tidur, ADL.
dan tanda nyeri) d. Kaji penyebab dari nyeri
c. Menggunakan e. Monitoring respon
metode non- verbal/non verbal
analgetik untuk f. Atur posisi yang senyaman
mengurangi nyeri mungkin, lingkungan
d. Melaporkan nyeri nyaman
berkurang dengan
menggunakan Pain control :
manajemen nyeri Ajarkan teknik relaksasi
e. Menyatakan rasa
nyaman setelah Management terapi :
nyeri berkurang Kelola pemberian analgetik
f. Tanda vital dalam
rentang normal
Ketidakseimban NOC NIC
gan nutrisi Setelah dilakukan Nutritional management
kurang dari tindakan keperawatan Aktifitas:
kebutuhan selama 2x24 jam a. Kaji adanya alergi makanan
tubuh diharapkan klien dapat b. Kolaborasi dengan ahli gizi
berhubungan terpenuhi kebutuhan untuk menentukan jumlah
dengan nutrisinya, dengan kalori dan nutrisi yang
ketidakmampua kriteria hasil: dibutuhkan pasien
n memasukkan, a. Intake zat gizi c. Berikan makanan yang
mencerna dan (nutrien) terpilih
mengabsorpsi b. Intake zat makanan d. Monitor jumlah nutrisi dan
makanan dan cairan kandungan kalori
c. Berat badan normal e. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Nutritional management:
a. Timbang berat badan secara
rutin
b. Monitor turgor kulit
c. Monitor mual dan muntah
d. Monitor kalori dan intake
nutrisi
Intoleransi NOC : NIC
aktivitas Setelah dilakukan Activity therapy
berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan selama 3 x 24 jam, a. Monitor respon fisik, emosi,
ketidakseimban klien dapat melakukan social dan spiritual
gan suplai aktivitas dengan baik b. Sediakan penguatan positif
dengan dengan kriteria hasil: bagi yang aktif beraktivitas.
kebutuhan a. Berpartisipasi
oksigen dalam aktivitas fisik Mandiri :
tanpa disertai a. Bantu klien untuk
penignkatan mengidentifikasi aktivitas
tekanan darah,nadi yang mampu dilakukan
dan RR b. Bantu untuk memilih aktivitas
b. Mampu melakukan konsisten yang sesuai
aktivitas sehari-hari dengan kemampuan fisik,
secara mandiri psikologis dan sosial.
c. Tanda-tanda vital c. Bantu untuk mengidentifikasi
normal aktivitas yang disukai
d. Level kelemahan d. Bantu pasien untuk
e. Status mengembangkan motivasi
kardiopulmonary diri dan penguatan.
adekuat
f. Status respirasi : Health education :
pertukaran gas dan a. Ajarkan untuk penggunaan
ventilasi adekuat teknik relaksasi
b. Ajarkan Tindakan untuk
mengehemat energi.

Kolaborasi :
a. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi yang tepat
 b. Rujuk pasien ke pusat
rehabilitasi jantung jika
keletihan berhubungan
dengan penyakit jantung.
Resiko infeksi NOC : NIC
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan keperawatan a. Pantau tanda dan gejala
tindakan selama 3 x 24 jam, infeksi (misalnya, suhu
invasive: infeksi tidak terjadi tubuh, denyut jantung,
pemasangan dengan kriteria hasil: drainase, penampilan luka,
WSD (Water a. Tanda – tanda vital sekresi, penampilan urin,
Seal Drainage) klien terutama suhu suhu kulit, lesi kulit,
dalam batas normal keletihan, dan malise)
b. Tidak terdapat b. Kaji faktor yang dapat
tanda – tanda meningkatkan kerentanan
infeksi pada daerah terhadap infeksi (misalnya,
pemasangan WSD usia lanjut, usia kurang dari 1
c. Nilai laboratorium tahun, luluh imun, dan
terutama leukosit malnutrisi )
dalam batas normal c. Pantau hasil laboratorium
( leukosit normal : (hitung darah lengkap, hitung
5000 – 10.000 granulosit, absolut, hitung
rb/ul ). jenis, protein serum, dan
algumin)
d. Amati penampilan praktik
higiene Personal untuk
perlindungan terhadap infeksi

Mandiri
a. Lindungi pasien terhadap
kontaminasi silang dengan
tidak menugaskan perawat
yang sama untuk pasien lain
yang mengalami infeksi dan
memisahkan ruang
perawatan pasien dengan
pasien yang terinfeksi
b. Bersihkan lingkungan
dengan benar setelah
dipergunakan masing-masing
 pasien

Kolaborasi
a. Ikuti protokol institusi untuk
melaporkan suspek infeksi
atau kultur positif
b. Berikan terapi antibiotik, bila
di perlukan

Health education
a. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga mengapa sakit atau
terapi meningkatkan resiko
terhadap infeksi
b. Instruksikan untuk menjaga
higiene personal untuk
melindungi tubuh terhadap
infeksi (misalnya, mencuci
tangan)
4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan dengan cara menilai sejauh mana tujuan dari
rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Dalam mengevaluasi, perawat harus memiliki pengetahuan dan
kemampuan untuk memahami respon terhadap intervensi
keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang
tujuan yang dicapai, serta kemampuan dalam menghubungkan
tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Evaluasi keperawatan
pada asuhan keperawatan Efusi Pleura yaitu :
a. Bersihan jalan nafas kembali efektif
b. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
c. Nyeri akut teratasi
d. Tidak terjadi resiko tinggi infeksi
e. Aktivitas sehari-hari kembali baik
 DAFTAR PUSTAKA

Judith M. Wilkinson, P. A. (2009). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta: EGC.

Kusumo, A. H. (2015). NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 1 2015.

Jogjakatra: MediAction Publishing.

Morton, G. (2012). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2. Jakarta: Media

Aesculapius.

Peate, M. N. (2015). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Jakarta:

Bumi Medika.