KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Tlp.(0331) 322995, 337878 Fax (0331) 322995
JEMBER (68121)

KUESIONER INDIVIDU

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data :

Tanggal Pengumpulan Data :

PROFIL MASYARAKAT
Karakteristik Responden
Nama Responden :

Umur :

STATUS KESEHATAN MASYARAKAT

1 Apakah saudara pernah sakit dalam 3 bulan terakhir?

Ya Tidak

Penyakit Menular
ISPA
2 Apakah saudara pernah didiagnosis ISPA (panas, batuk, pilek, radang tenggorokan) oleh
tenaga kesehatan ?
Ya  P.3 Tidak
3 Apakah saudara pernah menderita panas disertai batuk berdahak/kering/pilek?
Ya Tidak

DIARE
4 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita DIARE oleh tenaga kesehatan?
Ya, dalam ≤ 2 minggu terakhir P.6
Ya, > 2 minggu s/d 1 bulan P.6
Tidak
5 Apakah saudara pernah menderita buang air besar lebih dari 3x dalam sehari dengan
kotoran/tinja lembek atau cair?
Ya, dalam ≤ 2 minggu terakhir
Ya, > 2 minggu s/d 1 bulan
Tidak

PNEUMONIA
6 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita radang paru (PNEUMONIA) dengan atau
tanpa dilakukan foto dada oleh tenaga kesehatan?
Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir P. 8
Ya, > 1 bulan s/d 12 bulan P. 8
Tidak

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 1

 7 Apakah saudara pernah mengalami gejala penyakit demam, batuk, kesulitan bernafas
dengan atau tanpa nyeri dada?
Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir
Ya, > 1 bulan s/d 12 bulan
Tidak

DHF
8 Apakah saudara pernah didiagnosis Demam Berdarah oleh tenaga kesehatan?
Ya  P.10 Tidak
9 Apakah saudara pernah mengalami gejala Panas tinggi mendadak lebih dari 2-7
hari(demam naik turun), Bintik-bintik merah pada kulit, Nyeri perut, Sakit kepala berat ?
Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir
Ya, > 1 bulan
Tidak

TB PARU
10 Apakah saudara pernah didiagnosi TB paru oleh tenaga kesehatan?
Ya, dalam ≤ 1 tahun terakhir  P. 13
Ya, > 1 Tahun P. 13
Tidak
11 Apakah akhir-akhir ini saudara batuk?
Ya, < 2minggu
Ya, ≥ 2minggu
Tidak
12 Jika ya, Apakah batuk tersebut disertai gejala
Dahak
Darah atau dahak bercampur darah
Demam
Nyeri dada
Sesak nafas
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
Nafsu makan menurun
Berat badan menurun atau sulit bertambah

HEPATITIS
13 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita sakit liver (HEPATITIS ) melalui pemeriksaan
darah oleh tenaga kesehatan
Ya Tidak  P.15
14 Jenis HEPATITIS yang saudara derita menurut petugas kesehatan adalah?
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis Lainnya
Tidak Tahu
15 Apakahsaudara pernah menderita demam, lemah, mata/kulit berwarna kuning, gangguan
saluran cerna (mual, muntah, tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas, disertai
urine warna seperti air teh pekat?
Ya Tidak

KUSTA
16 Apakah saudara pernah didiagnosis kusta oleh tenaga kesehatan?
Ya  P.18 Tidak

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 2

17 Apakah saudara pernah mengalami gejala Bercak putih seperti panu dan mati rasa,
Timbul bintik-bintik merah, Alis rambut rontok, Muka benjol-benjol dan tegang?
Ya Tidak

Penyakit Tidak Menular

ASMA
18 Apakah saudara selama ini pernah mengalami gejala sesak nafas?
Ya Tidak  P.21
19 Apakah gejala sesak nafas tsb. terjadi pada kondisi berikut :
Terpapar udara dingin Flu atau Infeksi
Debu Kelelahan
Asap Rokok Alergi Obat
Stress Alergi Manakan
20 Apakah gejala sesak nafas disertai kondisi dibawah ini?
Mengi
Sesak nafas berkurang atau menghilang dengan pengobatan
Sesak nafas berkurang atau menghilang dengan tanpa pengobatan
Sesak nafas lebih berat dirasakan pada malam hari atau menjelang pagi

KANKER
21 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit kanker oleh dokter?
Ya Tidak  P.23
22 Kanker apa yang saudara alami?
Kanker leher Rahim (serviks) Kanker nasofaring
Kanker payudara Kanker getah bening
Kanker prostat Kanker darah/leukemia
Kanker kolorectal (usus besar) Kanker lainnya, sebutkan……….
Kanker paru dan bronkus

DIABETES MELLITUS, Jika berumur ≥ 15 tahun

23 Apakah pernah didiagnosis menderita kencing manis oleh tenaga kesehatan?
Ya  P.25 Tidak
24 Apakah anda pernah megalami gejala seperti di bawah ini :
Sering kencing Lemas
Cepat Lapar Berat Badan menurun
Sering haus Luka sulit sembuh

PENYAKIT HYPERTIROID, Jika berumur ≥ 15 tahun

25 Apakah pernah didiagnosis hypertiroid oleh tenaga kesehatan?
Ya  P.28 Tidak
26 Apakah pernah mengalami pembesaran kelenjar gondok dileher?
Ya Tidak
27 Apakah dalam 3 bulan terakhir mengalami gejala
Jantung berdebar-debar
Berkeringat banyak

HYPERTENSI, Jika berumur ≥ 15 tahun

28 Apakah pernah didiagnosis menderita hypertensi/penyakit tekanan darah tinggi oleh
tenaga kesehatan?
Ya Tidak

JANTUNG CORONER
29 Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit jantung coroner oleh dokter?
Ya  P.31 Tidak

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 3

30 Apakah pernah mengalami gejala atau riwayat
Nyeri didalam dada atau tidak nyaman didada
Nyeri atau tidak nyaman didada dirasakan didada bagian tengah / dada kiridepan/
menjalar kelengan kiri
Nyeri/ tidak nyaman didada dirasakan ketika mendaki/ naik tangga/ berjalan tergesa-
gesa
Nyeri/ tidak nyaman didada hilang ketika menghentikan aktifitas / istirahat.

PENYAKIT GAGAL JANTUNG, Jika berumur ≥ 15 tahun

31 Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit gagal jantung (Decompensatio cordis) oleh
dokter?
Ya  33 Tidak
32 Apakah mengalami gejala/ riwayat :
Sesak nafas pada saat aktifitas
Sesak nafas saat tidur terlentang tanpa bantal
Kapasitas fisik menurun/ mudah lelah
Tungkai bawah bengkak

PENYAKIT GINJAL, Jika berumur ≥ 15 tahun

33 Apakah didiagnosis menderita penyakit gagal ginjal kronis (minimal sakit selama 3 bulan
berturut-turut) oleh dokter?
Ya Tidak
34 Apakah pernah didiagnosis mengalami penyakit batu ginjal oleh dokter?
Ya Tidak

PENYAKIT SENDI/REMATIK/ENCOK, Jika berumur ≥ 15 tahun

35 Apakah didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan
(dokter/ perawat/ bidan)?
Ya  P.37 Tidak
36 Apakah ketika bangun tidur pagi hari pernah menderita (lihat, pilihan di bawah ini)
dipersendian yang ditimbul bukan karena kecelakaan?
Sakit/ nyeri
Merah
Kaku
Bengkak

STROKE, Jika berumur ≥ 15 tahun

37 Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/
perawat/ bidan)?
Ya  P.39 Tidak
38 Apakah pernah mengalami keluhan secara mendadak seperti di bawah ini :
Kelumpuhan pada satu sisi tubuh
Kesemutan atau basal satu sisi tubuh
Mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata
Bicara pelo
Sulit bicara/ komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan

Jika wanita berumur ≥ 15 tahun

39 Apakah saudara pernah melahirkan dalam 1 tahun terakhir ?
Ya Tidak  P.41
40 Berapa berat badan bayi lahir ?
< 2500 gr ≥ 2500 gr

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 4

Masalah Gizi
41 Apakah pernah mengalami gejala/riwayat sebagai berikut :
Marasmus
Sangat tampak kurus, tinggal tulang terbungkus kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng
Keriput
Sering diare / susah buang air besar
Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang
Kwarsiorkor
Bengkak diseluruh tubuh terutama pada kaki
Wajah bulat sembab
Otot mangecil
Sering rewel, cengeng, dan acuh tak acuh
Sering menolak segala jenis makanan
Pembesaran hati
Infeksi
Anemia / kurang darah
Diare
Rambut kusam dan mudah dicabut
Gangguan kulit (mudah mengelupas dan berubah menjadi hitam)
Pandangan mata Nampak sayu
ANEMIA
Lemah, lelah, lesu, lelah, letih, lalai (5L)
Bibir tampak pucat
Nafsu makan berkurang
Susah buang air besar
Kadang-kadang pusing
KVA
Terjadi penurunan penglihatan setelah dari terang ke gelap (buta senja)
Terdapat gelembung seperti busa sabun dalam area putih bola mata (konjungtiva)
Bagian hitam bola mata (kornea) mengering

42 Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan akibat kerja dalam 1 tahun terakhir ?
Ya Tidak  P.44
43 Jenis kecelakaan akibat kerja yang saudara alami ?
Luka bakar Terkilir
Luka lecet Patah tulang
Luka memar Keracunan
Luka terbuka Lainnya :..........................................
44 Apakah saudara sering mengalami :
Tegang, cemas dan kuatir Merasa tidak berharga
Sulit berpikir jernih Mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup

ASPEK KEPENDUDUKAN
Penggunaan KB
45 Apakah saudara atau pasangan menggunakan KB ?
Ya Tidak  P.50
46 Jenis alat kontrasepsi yang digunakan?
Pil KB Suntik
Kondom IUD
Lainnya : …………………….………
Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 5
 47 Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi ?
Ada, sebutkan : ………………
Tidak
48 Dimana saudara mendapatkan pelayanan alat kontrasepsi ?
Rumah Sakit Bidan
Puskesmas Apotek
Lainnya : …………………….………
49 Berapa jarak layanan kontrasepsi dari rumah anda ?
< 1 km > 3 km
1-3 km
50 Mengapa saudara / pasangan tidak ikut program KB ?
Kepercayaan agama Takut
Pasangan tidak menyetujui Lainnya : ……….…….
Ingin punya anak lagi

ASPEK PERILAKU KESEHATAN

GIZI
51 Apakah yang dimaksud dengan menu seimbang menurut anda?
Makanan yang beraneka ragam yang memenuhi kebutuhan zat gizi sesuai dengan
Pedoman Umum Gizi Seimbang
4 Sehat 5 sempurna (Nasi, Lauk Pauk, Sayur mayor, Buah dan susu)
Menu yang terdiri dari karbohidrat, protein nabati, protein hewani, lemak
Lainnya :……………..
52 Manfaat makanan bergizi :
Menyehatkan Menguatkan
Mengenyangkan Lainnya :……………..
53 Menu makanan yang dikonsumsi setiap hari :
Nasi Buah
Sayur Lauk (tahu, tempe)
Daging Lainnya :……………..
Ikan
54 Berapa frekuensi makan dalam sehari pada anda ?
1-2 kali 4 kali
3 kali > 4 kali

PEMBERIAN ASI (JIKA ADA BALITA)

55 Apakah keluarga anda memberikan ASI kepada bayi anda ?
Ya Tidak  P.57
56 Jika ya, Apakah anda memberikan ASI Eksklusif ? Berapa lama memberikan ASI eksklusif
pada bayi anda ?
≤ 6 bulan ≥ 6 bulan
57 Jika tidak, Apa alasan anda tidak memberikan ASI Eksklusif pada bayi anda ?
ASI tidak keluar Tidak tahu tentang ASI Eksklusif
Ibu menderita penyakit Lainnya :……………..
58 Apakah anda memberikan kolostrum pada bayi anda?
Ya Tidak
59 Jika tidak, Apa alasan anda tidak memberikan kolostrum ?
Kolostrum ASI tidak bersih
Tidak tahu manfaat kolostrum

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 6

MP-ASI (Makanan Pendamping ASI)
60 Apakah bayi anda diberikan MP-ASI ?
Ya Tidak  P.64
61 Jika ya, Jenis MP-ASI yang diberikan :
Susu formula Madu
Pisang Lainnya :……………..
62 Sejak umur berapa bayi anda diberi MP- ASI ?
≤ 6 bulan ≥ 6 bulan
63 Apakah ada keluhan pada saat bayi diberi MP-ASI ?
Ada Tidak Ada

PRA-LAKTEAL
64 Apakah anda memberikan makanan pra-lakteal (makanan yang diberikan pada 3 hari
pertama setelah kelahiran) missal : degan, pisang, madu ?
Ya Tidak

PERSEPSI SEHAT SAKIT

65 Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sehat ?
Sehat Jasmani
Sehat Mental
Sehat Sosial
Lainnya :……………..
66 Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sakit ?
Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan ganguan penyakit
Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan emosional/mental
Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan sosial
Lainnya :……………..

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

67 Apakah anda mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ?
Ya Tidak  P.69
68 Sarana apa yang digunakan untuk mencuci tangan ?
Air yang mengalir dan sabun
Air yang mengalir

69 Berapa kali anda mandi dalam sehari ?

1 kali > 2 kali
70 Berapa kali anda keramas dalam seminggu ?
1 kali seminggu Setiap hari
2 kali seminggu Lainnya :……………..
71 Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ?
1 kali > 2 kali
72 Berapa kali anda mengganti pakaian dalam sehari ?
1-2 kali > 2 kali
73 Berapa kali anda memotong kuku dalam seminggu ?
1-2 kali > 2 kali
74 Apakah ada anda merokok saat ini ?
Ya, setiap hari Tidak, Mantan Perokok P. 77
Ya, Kadang-kadang Tidak, Bukan perokok P. 77
75 Mulai Usia berapa anda merokok pertama kali?............tahun
76 Berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari?.............batang

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 7

77 Apakah anda setuju bahwa merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan ?
Setuju Tidak setuju  P.79
78 Jika setuju, Apakah dampak dari merokok ?
Jantung Gangguan kehamilan dan janin
Gangguan Pernafasan Lainnya :……………..
Kanker

AKSES INFORMASI KESEHATAN

79 Apakah anda pernah mendapatkan informasi kesehatan ?
Ya Tidak  P. 82
80 Dari manakah anda mendapatkan informasi kesehatan ?
Penyuluhan kesehatan oleh tenaga kesehatan
Media elektronik P. 82
Membaca media cetak P. 82
Lainnya :……………..
81 Jika jawaban Penyuluhan kesehatan :
Penyuluhan dilakukan oleh siapa ?
Bidan Petugas Kesehatan
Kader Lainnya :……………..
Berapa kali penyuluhan dilakukan dalam 1 tahun terakhir ?
1 kali ≥ 3 kali
2 kali
ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
PENGALAMAN
82 Jenis sarana pelayanan kesehatan apa yang biasanya anda gunakan ?
Rumah Sakit Klinik
Puskesmas Praktek dokter
Lainnya :…………….....................
83 Dari mana sumber biaya yang digunakan untuk berobat ?
Biaya sendiri
Jaminan kesehatan
84 Berapa biaya kesehatan yang dikeluarkan anda dalam sebulan ?
< Rp.50.000,-
Rp. 50.000 - Rp. 100.000,-
> Rp. 100.000,-
85 Apa yang anda lakukan untuk menjaga dan memelihara kesehatan anda ?
Sarapan yang teratur
Rutin olahraga
Minum air yang bersih dalam jumlah cukup
Makan makanan yang beragam dan bergizi
Lainnya :……………..

Pertanyaan untuk wanita usia 15-49 tahun

86 Berapa umur saat menikah ?
≤ 16 tahun ≥ 20 tahun
17-19 tahun Belum pernah menikah
87 Apakah saudara pernah/sedang hamil?
Ya
Belum Pernah  P.89
Tidak bisa hamil  P.89
88 Berapakah usia kehamilannya

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 8

 1-3 bulan 7-9 bulan
4-6 bulan
89 Apakah anda pernah mengalami keguguran?
Ya Tidak  P. 91
90 Usia berapa mengalami keguguran pertama kali ?
≤ 16 tahun, sebutkan….
17-19 tahun
≥ 20 tahun, sebutkan….
91 Berapa jumlah kehamilan, jumlah keguguran, jumlah lahir hidup, dan jumlah lahir mati?
Jumlah kehamilan :…………………
Jumlah keguguran :…………………
Jumlah lahir hidup :…………………
Jumlah lahir mati : …………………
92 Apakah anda memiliki bayi atau balita ?
Ya Tidak
Jika Ya, lanjut ke lembar observasi bayi dan balita

Pertanyaan untuk umur > 15 tahun

93 Apakah anda mengetahui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ?
Ya Tidak

Pertanyaan untuk ibu hamil dan ibu menyusui

94 Apakah saudara (yang sedang hamil) memanfaatkan pelayanan JKN (yang mengcover
program sebelumnya yaitu JAMPERSAL) ?
Ya Tidak
95 Apakah terdapat perbedaan pelayanan dari pihak tenaga kesehatan setelah menggunakan
program JKN ?
Ya Tidak
96 Apakah masih ada petugas kesehatan yang menarik biaya ketika anda menggunakan
program JKN ?
Ada Tidak
97 Dimana anda memeriksakan kehamilan ?
Puskesmas/Pustu Bidan/Dokter swasta
Rumah Sakit Dukun bayi
Klinik Lainnya :……………..
98 Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?
Usia kehamilan 0-3 bulan (0-12 minggu)..........kali
Usia kehamilan 3-6 bulan (13-24 minggu)..........Kali
Usia kehamilan 6-9 bulan (25-40 minggu)...........Kali
Tidak memeriksan kehamilan
99 Dimana anda akan melakukan persalinan ?
Puskesmas/Pustu Bidan/Dokter swasta
Rumah Sakit Dukun bayi
Klinik Lainnya :……………..
100 Jika dukun bayi, alasan :
Jarak dengan rumah dekat Proses kelahiran murah
Budaya Lainnya……………
Terlambat mengidentifikasi

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 9

Jika Ibu tidak memiliki buku KIA atau KMS
101 Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan bayi/balita anda?
Hepatitis B1
BCG, Polio
DPT Combo 1
DPT Combo 2
DPT Combo 3
Campak
Lainnya :……..…..
102 Dimana bayi / balita anda mendapatkan imunisasi ?
Puskesmas Posyandu
Rumah Sakit/Klinik Lainnya :……………..
Praktek Bidan

CATATAN :

Nuryadi/Contoh Kuesioner Individu/2014 | 10