Nama Pasien : ………………… (L/P)

PT UPAYA MUTU PRIMA Tanggal Lahir : ……... / Usia : ….. th

RUMAH SAKIT BAKTI KARS No. RM : ……... No. Reg : …….
Ruang Rawat/Kelas: ……………………….
Jl. Epicentrum 45 Jakarta Alamat : ……………………….

(Tempelkan stiker identitas pasien)

FORMULIR ASESMEN PRA OPERATIF

Nama : Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Khusus Perempuan
Apakah saat ini sedang menyusui?
Tanggal ketika menstruasi terakhir : / /
‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Rincian operasi sebelumnya :

Apakah Anda pernah dibius sebelumnya? ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak

Jika Ya, mohon infokan jika ada masalah :

Apakah Anda pernah mengalami hal-hal

‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Informasi tambahan
berikut ini?
Alergi obat / pewarna / ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Sedang batuk atau pilek ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Penyakit jantung, Demam reumatik, murmur
‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
jantung
Nyeri dada / angina / serangan jantung / tekanan
‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
darah tinggi
Bronkitis, asma atau penyakit dada lainnya ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Apakah Anda merokok? Jika Ya, sudah berapa
‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
lama?
Mudah pingsan ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Epilepsi atau kejang lainnya ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Hepatitis atau penyakit kuning ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Artritis atau penyakit otot ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Masalah ginjal ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Nyeri ulu hati atau GERD ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Anemia atau penyakit darah lainnya ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Mudah terluka atau berdarah ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Diabetes ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Apakah dalam 2 minggu terakhir mengonsumsi
‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
aspirin?
Penyakit serius lainnya atau kondisi melumpuhkan ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Daftar obat-obatan yang saat ini sedang dikonsumsi (termasuk obat alternatif / rekreasional) :

Apakah sedang melakukan diet? Jika iya, mohon beri penjelasan :

FORM PERSETUJUAN
Harap dibaca dan dilengkapi form berikut

Saya, ………………………………………………………………… sebagai ………………………………………

Menerima bahwa selama 24 jam setelah saya menerima sedasi umum dan sedasi intravena, tidak akan
melakukan :
 Mengendarai kendaraan atau mengoperasikan mesin
 Minum alkohol
 Menandatangani dokumen legal apapun dan membuat keputusan penting
 Melakukan olahraga berat
dan bahwa saya harus mengatur untuk orang dewasa yang akan mengantarkan saya dan mendapingi saya
semalsam setelah operasi saya. Saya menyadari bahwa apabila ada hal yang tidak sesuai di atas dapat
mengakibatkan tindakan operasi saya dibatalkan

Tanda tangan : Orang tua / pendamping : Tanggal :

Catatan pasien :