PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

RSUD BUTON UTARA

Jln. Poros Ereke-Waode Buri, No.....,Telp/Faks......., Kode Pos: 93741
BURANGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Wa Ode Fortanita
NIP : 19840918 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Direktur RSUD Kab. Buton Utara
Unit Kerja : RSUD Kab. Buton Utara

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Rahmansyah, Amd.Kep
NIK : 7206030110860005
Tempat/tanggal lahir : Masamba, 01 Oktober 1986
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Kab. Buton Utara

Saya selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Utara Bertanggung Jawab
secara Administrasi dan Hukum bahwa Semua data Surat Keputusan (SK) Selama.....Tahun....Bulan
yang di sampaikan dalam rangka Usulan Penetapan NI PPPK Tenaga Kesehatan adalah Benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari ternyata di temukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Buranga, 28 Januari 2022

Direktur RSUD Kab. Buton
Utara

dr. Wa Ode Fortanita

NIP. 19840918 201101 2 015