Surat Keterangan Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARUS UTARA
KECAMATAN BARUS UTARA
Desa Huta Ginjang Barus Utara
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor : /Pusk.Barus Utara/ XI /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Puskesmas Barus Utara Kecamatan Barus Utara
Kabupaten Tapanuli Tengah menyatakan bahwa :
Nama : APRIDAYANTI LUBIS
Tempat / Tanggal Lahir : Barambang / 16 April 1988
Lulusan : Akademi kebidanan Pemkab Tapanuli Utara
Pekerjaan : Bidan TKS
Alamat Rumah : Desa Purbatua Kec. Barus Utara Kab. Tapanuli Tengah
Adalah benar saudara tersebut berpraktek di wilayah Puskesmas Barus Utara Kecamatan Barus
Utara dan Untuk itu diberikan rekomendasi dari Puskesmas Barus Utara Kecamatan Barus Utara
“SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN DENGAN WEWENANG UMUM”.
Demikian Surat Keterangan Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat ini akan kami tinjau kembali.
Dokter Puskesmas Barus Utara

Kecamatan Barus Utara
dr. Surya Dharma Nasution

NIP.19781030 201001 015
DINAS KESEHATAN

Nama : MURNIATI SITORUS
NIP : 19740423 200604 2 005
Tempat / Tanggal Lahir : Huta Padang / 23 April1974
Lulusan : D1 Kebidanan Kesdam I / BB. Pematang Siantar
Pekerjaan : Bidan PNS
Alamat Rumah : Desa Sihorbo Kec. Barus Utara Kab. Tapanuli Tengah


NIP.19781030 201001 015
DINAS KESEHATAN

Nama : MYNALDA FRISKA HUTAGALUNG
NIP : 19710504 199203 2 005
Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Rakyat / 04 Mei 1971
Lulusan : Poltekes Medan Prodi Padang Sidempuan
Alamat Rumah : Desa Pananggahan Kec. Barus Utara Kab. Tapanuli Tengah


NIP.19781030 201001 015
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19710504 199203 2 005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 02 02 521 14-0761376
Dengan ini menyatakan benar mempunyai tempat praktek bidan dan memenuhi syarat sesuai
peraturan sebagai tempat praktek bidan dengan alamat di Desa Pananggahan, Kecamatan Barus
Utara Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai Syarat melengkapi berkas permohonan Surat Izin
Praktek Bidan ( SIPB ).
Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Barus Utara,
Yang Membuat Pernyataan
MYNALDA FRISKA HUTAGALUNG
NIP. 19710504 199203 2 005

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Nomor STR :
peraturan sebagai tempat praktek bidan dengan alamat di Desa Purbatua, Kecamatan Barus Utara
Kabupaten Tapanuli Tengah.
Barus Utara,
APRIDAYANTI LUBIS
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
NIP : 19740423 200604 2 005
Nomor Resi STR : 30805
peraturan sebagai tempat praktek bidan dengan alamat di Desa Sihorbo, Kecamatan Barus Utara
Barus Utara,
MURNIATI SITORUS
NIP. 19740423 200604 2 005

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Bidan ( SIPB ) Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapanuli Tengah
di
Pandan
Dengan hormat,

Nomor STR :
Alamat Praktek : Desa Purbatua Kec. Barus Utara Kabupaten Tapanuli Tengah
No. Telp / HP : 085371097866
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
a. Fotokopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Persetujuan dari atasan
c. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
f. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
g. Fotokopy KTP
h. Fotokopy Ijazah yang dilegalisir
i. Daftar obat dan alat yang digunakan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
Barus Utara,
Hormat Saya,
APRIDAYANTI LUBIS

di
Pandan
Dengan hormat,

Alamat Praktek : Desa Sihorbo Kec. Barus Utara Kabupaten Tapanuli Tengah
No. Telp / HP : 081262020972
g. Fotokopy KTP
Barus Utara,
Hormat Saya,
MURNIATI SITORUS
NIP. 19740423 200604 2 005


di
Pandan
Dengan hormat,

Nomor STR : 02 02 521 14-0761376
Alamat Praktek : Desa Pananggahan Kec. Barus Utara Kabupaten Tapanuli Tengah
No. Telp / HP : 082370192757
g. Fotokopy KTP
Barus Utara,
Hormat Saya,
NIP. 19710504 199203 2 005

DINAS KESEHATAN

Lulusan : Akademi kebidanan Pemkab Tapanuli Utara
Pekerjaan : Bidan TKS
“SURAT IZIN KERJA BIDAN DENGAN WEWENANG UMUM”.


NIP.19781030 201001 015
DINAS KESEHATAN

NIP : 19740423 200604 2 005
Lulusan : D1 Kebidanan Kesdam I / BB. Pematang Siantar


NIP.19781030 201001 015
DINAS KESEHATAN

Nama : Merianti Purba
NIP : 19921201 201505 2 001
Tempat / Tanggal Lahir : Kolang/01 Desember 1992
Lulusan : Poltekkes Medan Prodi Kebidanan Padang Sidempuan
Alamat Rumah : Desa Sipea-pea Kec. Sorkam Barat Kab. Tapanuli Tengah

dr. Marwati
NIP.19691221 200212 2 002
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
NIP : 19710504 199203 2 005
Nomor STR : 02 02 521 14-0761376
Kerja Bidan ( SIKB ).
Barus Utara,
NIP. 19710504 199203 2 005

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Nomor STR :
Barus Utara,
APRIDAYANTI LUBIS
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
NIP : 19740423 200604 2 005
Barus Utara,
MURNIATI SITORUS
NIP. 19740423 200604 2 005

Kerja Bidan ( SIKB ) Kepada Yth :

di
Pandan
Dengan hormat,

b. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
d. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
e. Fotokopy KTP
f. Fotokopy Ijazah yang dilegalisir
Barus Utara,
Hormat Saya,
APRIDAYANTI LUBIS

di
Pandan
Dengan hormat,

Alamat Praktek : Desa Sihorbo Kec. Barus Utara Kabupaten Tapanuli Tengah
e. Fotokopy KTP
Barus Utara,
Hormat Saya,
MURNIATI SITORUS
NIP. 19740423 200604 2 005
Kerja Bidan ( SIPB ) Kepada Yth :

di
Pandan
Dengan hormat,

Alamat Praktek : Desa Pananggahan Kec. Barus Utara Kabupaten Tapanuli Tengah
e. Fotokopy KTP
Barus Utara,
Hormat Saya,
NIP. 19710504 199203 2 005

DINAS KESEHATAN

Nama : MINDO SIMATUPANG
NIP : 19861019 201101 2 009
Tempat / Tanggal Lahir : Sibintang / 19 Oktober 1986
Lulusan : SPK Tapanuli Tengah
Pekerjaan : Perawat PNS
Alamat Rumah : Desa Pariksinomba Kec. Barus Utara Kab. Tapanuli Tengah
“SURAT IZIN KERJA PERAWAT DENGAN WEWENANG UMUM”.


NIP.19781030 201001 015
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Nama : MINDO SIMATUPANG
NIP : 19861019 201101 2 009
Alamat Rumah : Desa Pariksinomba Kec. Barus Utara Kab. Tapanuli Tengah
Nomor STR : 02 02 521 14-0761376
Barus Utara,
NIP. 19710504 199203 2 005

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Nomor STR :
Barus Utara,
APRIDAYANTI LUBIS
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
NIP : 19740423 200604 2 005
Barus Utara,
MURNIATI SITORUS
NIP. 19740423 200604 2 005


di
Pandan
Dengan hormat,

e. Fotokopy KTP
Barus Utara,
Hormat Saya,
APRIDAYANTI LUBIS
DINAS KESEHATAN

Nama : MARLINA YUNIATI
NIP : 19760615 201409 1 006
Lulusan : Akademi Keperawatan Swakarsa
Pekerjaan : Perawat PNS
“SURAT IZIN KERJA PERAWAT DENGAN WEWENANG UMUM”.


NIP.19781030 201001 015

Surat Keterangan Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Kabupaten Tapanuli Tengah menyatakan bahwa :

Nama : APRIDAYANTI LUBIS

Tempat / Tanggal Lahir : Barambang / 16 April 1988

Lulusan : Akademi kebidanan Pemkab Tapanuli Utara

Pekerjaan : Bidan TKS

“SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN DENGAN WEWENANG UMUM”.

Dokter Puskesmas Barus Utara

dr. Surya Dharma Nasution

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Kabupaten Tapanuli Tengah menyatakan bahwa :

Nama : MURNIATI SITORUS

NIP : 19740423 200604 2 005

Tempat / Tanggal Lahir : Huta Padang / 23 April1974

Lulusan : D1 Kebidanan Kesdam I / BB. Pematang Siantar

Pekerjaan : Bidan PNS

“SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN DENGAN WEWENANG UMUM”.

Dokter Puskesmas Barus Utara

dr. Surya Dharma Nasution

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Kabupaten Tapanuli Tengah menyatakan bahwa :

Nama : MYNALDA FRISKA HUTAGALUNG

NIP : 19710504 199203 2 005

Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Rakyat / 04 Mei 1971

Lulusan : Poltekes Medan Prodi Padang Sidempuan

Pekerjaan : Bidan PNS

“SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN DENGAN WEWENANG UMUM”.

Dokter Puskesmas Barus Utara

dr. Surya Dharma Nasution

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MYNALDA FRISKA HUTAGALUNG

NIP : 19710504 199203 2 005

Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Rakyat / 04 Mei 1971

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2010

Nomor STR : 02 02 521 14-0761376

Utara Kabupaten Tapanuli Tengah.

Praktek Bidan ( SIPB ).

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan

MYNALDA FRISKA HUTAGALUNG

NIP. 19710504 199203 2 005

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : APRIDAYANTI LUBIS

Tempat / Tanggal Lahir : Barambang / 16 April 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2009

Kabupaten Tapanuli Tengah.

Praktek Bidan ( SIPB ).

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MURNIATI SITORUS

NIP : 19740423 200604 2 005

Tempat / Tanggal Lahir : Huta Padang / 23 April1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 1995

Nomor Resi STR : 30805

Kabupaten Tapanuli Tengah.

Praktek Bidan ( SIPB ).

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan