KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR TOJO UNA UNA
Jalan Merdeka Ampana 94683 Ampana, 07 Februari 2023
Nomor : B/55/II/2023/Reskrim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permintaan rekam medik dan keterangan Kepada
Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM ANUTAPURA
di
Kota Palu

1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1981 tentang KUHAP;
b. Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Peraturan Kapolri Nomor 6 tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana;
d. Laporan Polisi Nomor: LP/B/201/VII/2022/Spkt/Polres Tojo Una Una/Polda Sulawesi
Tengah, tanggal 26 Juli 2022;
e. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: Sp.Lidik/208/VII/2022/Reskrim, tanggal 26 Juli
2022.
2. Disampaikan kepada Bapak Direktur bahwa saat ini Unit Tipidum Satuan Reskrim Polres
Tojo Una Una sedang melakukan penyelidikan terkait adanya dugaan peristiwa
pemalsuan / keterangan palsu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 266 Ayat (1) dan (2)
KUHPidana Subsidaer Pasal 263 Ayat (1) dan (2) KUHPidana, yang terjadi pada hari
Senin tanggal 21 Juli 2021 sekitar jam 14.00 Wita di jalan Pulau Kalimatan Kel. Gerbang
Rejo Kec. Poso Kota Kab. Poso pada saat persidangan di Pengadilan Negeri Poso
berdasarkan Akte Kelahiran anak Bernama NAJWA MUSTIKA yang dikeluarkan oleh
Dinas Dukcapil Kota Palu pada tanggal 14 Oktober 2006.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, penyelidik sudah melakukan penyelidikan ke
Dinas Dukcapil Kota Palu dan hasilnya memperoleh copian dokumen berupa Surat
Keterangan Kelahiran Nomor: 19/07/2005/ANUTA PURA, tanggal 28-6-2005,
menerangkan bahwa bayi bernama NAJWA MUSTIKA telah dilahirkan pada hari
jumat/Sabtu, tanggal 28-6-2005, Jam 00.25 di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu,
mengetahui dan ditanda tangani oleh kepala bagian kebidanan dan yang menolong tertera
nama Dr. DJEMI SPOG Nip.140 338 056.
4. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, dimohon kepada Bapak Direktur kiranya dapat
memberikan penjelasan melalui surat terhadap keabsahan dari surat keterangan
kelahiran, apakah benar surat tersebut di terbitkan oleh pihak Rumah Sakit Umum
Anutapura dan meminta rekam medik kelahiran anak tersebut pada saat itu.
5. Untuk memudahkan koordinasi, mohon informasi lebih lanjut di sampaikan kepada kami
melalui AIPTU MUH.YUSUF.R (081265555667) selaku Kanit Tipidum Sat Reskrim Polres
Tojo Una Una.
6. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TOJO UNA UNA

KASATRESKRIM
Selaku Penyidik

Tembusan: MUHAMMAD KASIM,S.H.

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 78120483
1. Kapolda Sulteng
2. Irwasda Polda Sulteng
3. Dirreskrimum Polda Sulteng
4. Kabidpropam Polda Sulteng
5. Kapolres Tojo Una Una
6. Kasipropam Polres Tojo Una Una