PROFIL INDIKATOR MUTU

RAWAT INAP

1. Angka infeksi daerah operasi (IDO)

Definisi operasional Infeksi Daerah operasi adalah infeksi rumah sakit pada semua kategori
luka sayatan operasi yang dilaksanakan di RS dan ditandai dengan rasa
panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor),
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul
dalam kurun waktu 30 hari pasca operasi atau sampai 1 tahun jika
terdapat
pemasangan implan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi sesuai
standar
Dimensi Mutu Keselamatan
Alasan Parameter wajib PPI
Numerator Jumlah kasus IDO dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang operasi dalam satu bulan
Formula pengukuran (N/D) x 100%
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Total sampling
Kriteria Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi ysng terjadi dalam kurun waktu 30 hari
pasca operasi atau satu tahun jika dipasang implan
Kriteria Eksklusi Infeksi yang terjadi > 30 hari pasca operasi tanpa implan atau > 1 tahun
pada pemasangan implan
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Frekuensi analisis data Bulanan
Metode analisis data Line chart
Sumber data Rekam medis
Penanggung jawab IPCN
pengumpul data
Publikasi data Publikasi internal

2. Angka infeksi saluran kemih (ISK) akibat pemasangan kateter

Definisi operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter yang
timbul dalam 48 jam setelah dilakukan pemasangan kateter urine di rumah
sakit
 Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urine menetap yang
bersih sesuai standar
Dimensi Mutu Keselamatan
Alasan Parameter wajib PPI
Numerator Jumlah kasus ISK pada pasien dengan kateter urin per bulan
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin
Formula pengukuran (N/D) x 1000%
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Total sampling
Kriteria Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan
urine berwarna merah atau keruh
Kriteria Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena
penyakitnya atau sudah dilakukan pemasangan kateter urine sebelum ke
rumah sakit
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Frekuensi analisis data Bulanan
Metode analisis data Line chart
Sumber data Sensus
Penanggung jawab IPCN
pengumpul data
Publikasi data Publikasi internal

3. Angka phlebitis akibat pemasangan infus

Definisi operasional Keadaan infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan IV Line (sesuai Pedoman Surveilans Infeksi Kemenkes
RIS,2011)
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus sesuai standar
Dimensi Mutu Keselamatan
Alasan Parameter wajib PPI
Numerator Jumlah kasus phlebitis selama 1 bulan
Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus
 Formula pengukuran
Metode pengumpulan
data
Cakupan data
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi pengumpulan
data
Frekuensi analisis data
Metode analisis data
Sumber data
Penanggung jawab
pengumpul data
Publikasi data
(N/D) x 1000%
Retrospektif
Purposive sampling
Pada daerah tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang
ditandai dengan salah satu tanda berikut : rasa panas,
pengerasan/bengkak, kemerahan dan terasa sakit jika ditekan (kalor,
dolor, tumor, rubor dan fungsiolesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa
dilengkapi pemeriksaan kultur
• Infeksi kulit karena sebab lain
• Sudah terpasang infus sebelum ke RS
• Ada bakteremia (kultur)
• Usia < 1 tahun
Harian
Bulanan
Line chart
Rekam medis
IPCN
Publikasi internal

4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KURPC)

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Tipe Indikator
Ukuran Indikator
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula
Sumber data
Frekuensi pengumpulan data
Periode pelaporan data
Periode analisis
Metode Pengumpulan Data
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Proses
Prosentase
Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvey
100%
Pasien Rawat inap
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh x 100% Jumlah pasien
rawat inap yang berisiko jatuh yang di survey
Rekam Medis pasien
bulanan
bulanan
triwulan
Retrospektif
 Sampel □ Populasi
□ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel . >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Data □ Run chart  Control Chart
Instrumen Pengambilan Data Form KUPRC
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan dan Ketua Sub Komite Keselamatan pasien

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Plebitis, ISK, Infeksi Dekubitus HAP, dan Infeksi Daerah Operasi

DIMENSI MUTU
TUJUAN Mengetahui angka kejadian plebitis karena pemasangan IV line

1. Mengetahui angka kejadian infeksi saluran kemih karena

pemasangan kateter di ruangan
2. Mengetahui angka kejadian infeksi dekubitus karena tirah
DEFINISI baring
OPERASIONAL 3. Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring
4. Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi
1. Angka plebitis merupakan keadaan yang terjadi sekitar tusukan
atau bekas tusukan jarum infus, dan timbul 3x24 jam dirawat di
RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang timbul setelah
tindakan pemasangan kateter di ruangan rawat inap RSU
Bhakti Rahayu Denpasar.
3. Infeksi dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang
cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara
tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam waktu lama
akibat tirah baring yang lama.
4. HAP (Hospital Associated Pneumonia) merupakan infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien
dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar > 48 jam, tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi
saluran nafas bawah, yang diakibatkan tirah baring yang lama.
5. Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial
ALASAN / pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
IMPLIKASI/ dilaksanakan di RSU Bhakti Rahayu Denpasar dan ditandai
RASIONALISASI adanya rasa panas (calor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24
jam
Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan
jumlah hari rawat yang semakin panjang bisa disebabkan oleh
karena infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
FORMULA Oleh karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan pengendalian
infeksi dalam rumah sakit. Dengan demikian dapat membantu
meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam
hal ini terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan aman
dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
1. Angka Kejadian Pemasangan IV Line
Plebitis Karena Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line
dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di
ruangan dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
dalam 1 bulan
 X 1000
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring
dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam
1 bulan
X 1000
Jumlah operasi pada bulan tersebut
NUMERATOR 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line
dalam 1 bulan
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di
ruangan dalam 1 bulan
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
dalam 1 bulan
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam
1 bulan
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring
dalam 1 bulan
1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan
tersebut
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah operasi pada bulan tersebut
TARGET 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line < 20%
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan < 20%
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring < 20%
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring < 20%
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi < 20%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat rekam medis pasien di unit rawat inap, unit kebidanan dan
perinatologi, dan unit bedah sentral
KRITERIA 1. Pasien yang rawat inap, kebidanan, dan operasi di RSU Bhakti
INKLUSI Rahayu Denpasar.
2. Tanda-tanda klinis infeksi baru muncul setelah penderita
dirawat hari ke 3 di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
3. Sudah terdapat tanda-tanda klinis infeksi dan terbukti diperoleh
 ketika dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar pada waktu
sebelumnya, serta belum dilaporkan sebagai infeksi
nosokomial.
KRITERIA 1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi.
EKSKLUSI 2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi.
3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual) dari infeksi
sebelumnya.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Petugas
Pengumpul Data (PIC) Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral. Penghitungan angka
kejadian
infeksi dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
PELAPORAN Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap,
Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral akan
direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data
dilaporkan kepada Komite PPI dan PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PPI.
AREA Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, Unit Bedah
Sentral
PIC Ka. Unit Rawat Ina, Ka Unit Kebidanan dan Perinatologi, Ka
UBS

Standar PMKP 3.1 Klinik 2: Pelayanan Laboratorium

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

DIMENSI MUTU TIPE INDIKATOR

Effektive Proses& Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan
mulai pasien diambil sample oleh petugas laboratorium sampai
dengan hasil pemeriksaan diterima oleh unit/bagian yang
meminta pemeriksaan. Pengambilan Hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik.
Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran
ALASAN / menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
IMPLIKASI/ penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
RASIONALISASI tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu
waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan
laboratorium.
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang di survey dalam satu
FORMULA bulan

= Menit
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium

NUMERATOR yang di survey dalam bulan tersebut

Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
 pasien yang di survey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey
dalam bulan tersebut
TARGET ≤ 140 menit
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive samplin
sebanyak minimal 50 sampel g
KRITERIA Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Laboratorium
PIC Ka. Unit laboratorium

Pelayanan Radiologi dan Imaging

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Foto USG

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Kecepatan penegakan diagnose
DEFINISI Waktu yang dibutuhkan /diperlukan mulai pasien masuk ke
OPERASIONAL ruang radiologi sampai hasil radiologi siap dibaca ≤ 1 Jam
ALASAN / IMPLIKASI/ Radiologi dan imaging merupakan salah satu pemeriksaan
RASIONALISASI penunjang untuk menegakkan diagnosis, untuk kasus di rawat
inap diperlukan hasil foto yang cepat dari radiologi untuk
cepat
menegakkan diagnosis
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pemeriksaan Foto USG di rawat inap yang
dilakukan survey
x 100 %
Total RM pasien baru yang disurvey
NUMERATOR Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan foto USG di
rawat inap yang dilakukan survey
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan radiologi yang disurvey (minimal 50
survey)
TARGET ≤ 1 jam
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA Semua permintaan foto USG dari rawat inap
INKLUSI
CRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Ka Unit Radiologi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka unit
PELAPORAN Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data
akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
 dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi

Prosedur Bedah
JUDUL Kesesuaian Diagnosis Pra Bedah Dan Pasca Bedah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah
DEFINISI OPERASIONAL Diagnose pasien oleh dokter bedah sebelum operasi sesuai
dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang
sama
ALASAN / IMPLIKASI/ Ketepatan diagnose antar sebelum tindakan dengan setelah
RASIONALISASI tindakan mencerminkan kemampuan dari dokter bedah dan
sarana medis yang tersedia untuk menentukan diagnose.
Sehingga antara diagnose dan tindakan akan tepat.
Ketidaktepatan antara diagnose sebelum dan sesudah
operasi
berarti tingkat keselamatan pasien kurang
FORMULA Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai
dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada
pasien yang sama
X100%
Jumlah pasien yang dilakukan operasi
NUMERATOR Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan
diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan
operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam
medis.
CRITERIA INKLUSI - Diagnosa yang ditegakkan untuk dilakukan operasi
- Semua pasien operasi baik bedah maupun kebidanan dan
kandungan
- Semua umur dan jenis kelamin
CRITERIA Diagnosa yang ditegakkan setelah operasi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ka UBS
UBS setiap pasien operasi. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala UBS akan direkapitulasi dan
dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka Unit Bedah Sentral

Penggunaan Darah Dan Produk Darah

 JUDUL Angka Reaksi Transfusi Darah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya Manajemen Risiko Pada UTD
DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
OPERASIONAL akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuaI atau
gangguian system imun sebagai akibat pemberian tranfusi
darah.
ALASAN / IMPLIKASI/ Transfusi adalah memasukkan darah atau produk darah dari
RASIONALISASI orang lain kedalam tubuh pasien. Darah transfusi dapat
menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi yang paling
berat dapat menimbulkan lisis terhadap seluruh darah
di dalam tubuh.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah pasien yang dilakukan transfusi dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlahkejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan
DENOMINATOR Juimlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam
satu bulan
TARGET ≤ 0,01%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
melihat langsung reaksi transfuse darah pada pasien rawat
inap.
KRITERIA - Termasuk transfuse PRC,Whole blood dan komponen darah
INKLUSI - Transfusi semua umur dan jenis kelamin
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Ketua Tim Rawat Inap,
dilakukan secara total sampling, dengan mencatat reaksi
transfuse darah pada pasien rawat inap.

ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim

DANPELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi
dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit RI

Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medis

JUDUL Angka Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter

DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketaatan dokter untuk membuat catatan
medis
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Setiap akhir perawatan pasien baik itu pulang,meninggal
dan dirujuk dokter membuat resume pada lembar terakhir
Rekam
Medis.
ALASAN / IMPLIKASI/ Resume akhir dokter menjelaskan keseluruhan pelayanan yang
RASIONALISASI diberikan kepada pasien sampai pasien keluar dari rumah sakit.
Kelengkapan resume dokter akan dapat menjelaskan secara
hukum bila suatu saat terjadi konflik dengan pasien
FORMULA Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi
dalam satu bulan
X100%
Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam
1 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan mencatat kelengkapan rekam medis pada resume
dokter untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI - Resume pulang yang sudah diisi baik oleh DPJP maupun
bukan DPJP
- Kelengkapan dilihat sampai 24 jam setelah pasien

dinyatakan boleh pulang

KRITERIA Tidak ada

EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya kelengkapan resume dokter
pada rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap
bulannya.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Unit Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rekam Medis
PIC Kepala Unit Rekam Medis
Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pascaoperasi yang bersih sesuai standar

Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial

pada semua katagori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
( kolor ),
kemerahan ( rubor). Pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu 3x 24 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Sumber data Rekam Medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
jawab
pengumpul data

Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi
nosokomial rumah sakit
Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis dan infeksi luka operasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survey, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1.5 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap/ komite
jawab pengumpul medik/panitia mutu
data

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan atau Kematian
 Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan atau kematian
Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang

aman bagi pasien
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan
tersebut
Sumber data Rekam Medis, laporan keselamatan
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab pengumpul
data

Kematian Pasien > 48 jam

Judul Kematian pasien > 48 jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien
rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >
48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam Medis

Standar ≤0.24 % ≤ 2.4/ 1000 (internasional) atau ≤ 25/1000
(Indonesia)

Penanggung Ketua komite mutu/ tim mutu

jawab
pengumpul data

Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian pulang Paksa
Dimensi mutu Efektivitas,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap
efektivitas pelayanan rumah sakit
 Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤5%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
pengumpul
data

Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang Ditangani Dengan Strategi D O T S

Judul Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberculosis dengan strategi DOTS
Definisi operasional Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakkan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkolosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopos tuberkolosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat
anti tiberkolosis yang sesuai standar penanggulangan
tuberkolosis nasional dan semua pasien tuberkolosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkolosis nasional.

Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberkolosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah semua pasien rawat inap tuberkolosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber data Register rawat inap,register TB 03 UPK

Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpul data
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian
instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana

pasien di operasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya di operasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu
satu bulan
Sumber data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi bedah sentral/ komite medis
jawab
pengumpul
data

Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
operasional badan 1500 gr – 2500 gr
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/komite mutu
pengumpul data
Pemberi pelayanan Intensif
Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompoten
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter
Operasional Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan
kasus yang ditangani, perawat D3 degan
sertifikat perawat mahir ICU / setara
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
degan sertifikat perawat mahir ICU / setara yang
melayani pelayanan
perawatan intensif.
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat
yang melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Komite Medik / Mutu
Jawab pengumpul
data