KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI BARAT

RESOR KOTA MAMUJU
Jln, PAHLAWAN NO 21, MAMUJU

“ PRO JUSTITIA “

Nomor : Ver/ 01 / IV / 2021 /

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Visum Et Revertum
Kepada

Yth. DIREKTUR RSU.MAMUJU

Di MAMUJU

1. Rujukan :
a. Pasal 133 dan Pasal 136 KUHAP;
b. Undang-Undang RI No 2 Tahun 2002, tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
c.Laporan Polisi Nomor : LP/ K / 01 / IV /2021./SPKT I, tanggal 10 april 2021
,tentang tindak pidana penganiayaan , Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 352
KUHPidana.
2. Bersama ini Penyidik mengirimkan Surat Permohonan untuk dilakukan Visum Et Revertum
luar terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut :
N a m a : M. ILHAM GANKA
Tempat tanggal lahir : MAKASSAR 31 AGUSTUS 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : MAHASISWA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : BALATEDONG, KEC KALUKKU
3. Orang tersebut terdapat luka memar yang terdapat pada tubuh korban, diduga akibat
tindak pidana penganiayaan yang terjadi pada Hari.sabtu .yang bertempat di tasiu, kec
kalukku
4. Mohon bantuan dilakukan pemeriksaan medis tentang sebab-sebab luka yang dideritanya
dan dibuatkan Visum Et Repertum serta menghubungi kantor Kepolisian
Nomor Telepon : 087876556778
5. Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA

MAMUJU
KA SPK A
Selaku Penyidik

ARDI M.YUSUF, S.H..,M.H

Pada hari sabtu, tanggal 10 april 2021, Sekitar Jam 10.00.WIB, korban mengalami luka atas
nama M. ILHAM GANKA. telah diterima di Rumah Sakit Umum Daerah mamuju oleh petugas.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. FREZY SANATHA SAMUEL MUH IKHWAN GANKA

BRIPDA NRP 0205XXXX