SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI / ISTRI / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang Tua :

Nama : SAMIRAN
Umur : 63 Tahun

Nik : 3521110408560001

Pekerjaan : Petani ( Berkebun )

Hubungan Keluarga : Bapak Mertua

Alamat : Dusun Ngasem, RT. 009, RW. 003

Desa Pelangkidul

Kecamatan Kedunggalar

Kabupaten Ngawi

Telp yang bisa dihubungi : 0823 3674 7603

Memberikan izin untuk bekerja keluar negeri kepada anak menantu dengan nama
sbb :

Nama : CICIK SUMARNI

Tempat / Tgl Lahir : Ngawi, 17 Pebruari 1993

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Ngasem, RT. 004, RW 003

Desa Pelangkidul
Kecamatan Kedunggalar
Kabupaten Ngawi

Yang akan ditempatkan melalui PT. DELLA FADHIL ANUGRAH

Dan Agency : ………YO MING MANPOWER, CO.LTD………….. ke Negara Tujuan
TAIWAN
Jabatan caregivr Dengan masa kontrak 3 (tiga) Tahun dengan gaji per bulan
sebesar ...............17000….…….. NTS.
Atas surat Ijin ini saya bertanggung jawab mengganti biaya proses pemberangkatan
apabila yang bersangkutan mengundurkan diri setelah proses atau minta dipulangkan
setelah diberangkatkan keNegara Tujuan (sebelum habis kontrak).

Dengan ini saya bertanggung jawab mengganti biaya proses pemberangkatan apabila
yang bersangkutan mengundurkan diri setelah proses atau minta dipulangkan ke Negara
Tujuan (sebelum habis kontrak).

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngawi, 06 Nopember 2019

Mengetahui,
Yang memberi ijin Kepala Desa Pelangkidul

SAMIRAN SUDARNO
 SURAT AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CICIK SUMARNI

Tempat / Tgl Lahir : Ngawi, 17 Pebruari 1993

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Ngasem, RT. 004, RW 003

Desa Pelangkidul
Kecamatan Kedunggalar
Kabupaten Ngawi
Sebagai pihak ke I (satu) memberikan kuasa kepada :
Nama : SUKADI

Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 19 Juli 1960

Status : Kawin

Hubungan keluarga : Ayah Kandung

Alamat : Dusun Ngasem, RT. 004, RW. 003

Desa Pelangkidul

Kecamatan Kedunggalar

Kabupaten Ngawi
Sebagai pihak ke II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa

Pihak ke I (satu) akan bekerja ke Luar Negeri dengan Negara tujuan Taiwan selama
kontrak 3 (tiga) Tahun melalui PT. DELLA FADHIL ANUGRAH ). Apabila selama
masa kontrak kerja terjadi kecelakaan/sakit dan meninggal dunia, maka untuk
selanjutnya segala urusan tentang Hak dan Kewajiban saya berikan kepada Pihak II
(kedua) untuk mengurus, menerima Hak dan Kewajiban saya sesuai dengan aturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagai mestinya.

Ngawi, 06 Nopember 2019

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

SUKADI CICIK SUMARNI

Mengetahui,
Kepala Desa Pelangkidul

SUDARNO