PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PANGURAGAN
KANTOR KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon Kode Pos 45163

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.14 / 266 / Des/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAIMIN
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Dagang
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun 04 Rt.008 Rw.004 Desa Gujeg
Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.

Benar nama orang tersebut diatas Penduduk Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon, dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan sampai saat ini
bertempat tinggal atau Berdomisili di Dusun 04 Rt.008 Rw.004 Desa Gujeg Kecamatan
Panguragan Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gujeg, 17 Oktober 2018

Kuwu Gujeg

SUSMAYA, S.H.