Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PANGURAGAN
KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon Kode Pos 45163

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.14 / 309 -Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARUN
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 19-07-1940
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun 4 Rt.007 Rw.004 Desa Gujeg
Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.

Benar nama orang tersebut diatas Penduduk Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon, dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan sampai saat ini
bertempat tinggal atau Berdomisili di Dusun 4 Rt.007 Rw.004 Desa Gujeg Kecamatan
Panguragan Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gujeg, 20 Desember 2018


Kuwu Gujeg

SUSMAYA, S.H.

Anda mungkin juga menyukai