Kepada :

Yth. Kuwu .................................

(Selaku Ketua Gugus Tugas
Covid-19)
Desa ....................................

Di

.............................................

Disampaikan dengan hormat, untuk memenuhi ketentuan Pasal 8 ayat {1} Peraturan
Bupati Cirebon Nomor 41 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Adaptasi Kebiasaan
Baru untuk persiapan New Normal dalam rangka penanganan Corona Virus Disease 2019,
kami sampaikan permohonan persetujuan pelaksanan Adaptasi Kebiasaan Baru {AKB).
Untuk persiapan New Normal dalam rangka kegiatan ........................................................
Yang akan dilaksanakan pada :

Hari : ..................................................................

Tanggal : ..................................................................

Tempat kegiatan : ..................................................................

Jenis Hiburan : ..................................................................

Pimpinan Hiburan : ..................................................................

No.Hp :...................................................................

Alamat : ..................................................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

..............................................

Pemohon

( ..........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...............................................

Alamat :...............................................

Pekerjaan :...............................................

No.HP :...............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk melaksanakan protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian

penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), dalam setiap aktifitas dalam rangka
pelaksanaan Adaptasi Kebiasaan Baru untuk persiapan New Normal sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan:
2. Bersedia menyediakan sarana dan prasarana yang wajib diadakan berkaitan dengan
perilaku hidup bersih dan sehat di tempat pelaksanaan kegiatan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan:
3. Bersedia dilakukan standar penanganan sesuai protokol kesehatan pencegahan,
pengendalian dan penanggulangan penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
apabila ditemukan adanya kasus Covid-19 di tempat pelaksanaan kegiatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan:dan
4. Bersedia memberikan laporan secara periodik hasil pelaksanaan sesuai protokol
kesehatan pencegahan, pengendalian dan penanggulangan penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) kepada Tim Gugus Tugas Conid-19 sektor monitoring dan
evaluasi pelaksanaan AKB.
5. Bersedia melaksanakan kegiatan mulai pukul 08.00 s.d 17.00 WIB.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

................................................................................

Yang menyatakan

Materai
6000

....................................................
Kopstuk Pemdes

Kepada :
Nomor :
Perihal : Yth. TIM GUGUS TUGAS COVID-19
Lamp :
Hal : Permohonan Persetujuan Kecamatan.............................
Pelaksanaan Adaptasi
Kebiasaan Baru untuk Di
persiapan New Normal
.............................................

Disampaikan dengan hormat, untuk memenuhi ketentuan Pasal 8 ayat {1} Peraturan
Bupati Cirebon Nomor 41 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Adaptasi Kehidupan
Baru untuk persiapan New Normal dalam rangka penanganan Corona Virus Disease 2019,
kami sampaikan permohonan persetujuan pelaksanan Adaptasi Kebiasaan Baru {AKB}
untuk persiapan New Normal,

Merujuk surat permohonan persetujuan pelaksanaan kegiatan

hajatan
................................Sdr/Sdri....................................Tanggal................................tentang
permohonan persetujuan pelaksanan Adaptasi Kebiasaan Baru {AKB} untuk persiapan New
Normal dengan bahan pertimbangan sebagaimana terlampir.

Nama :...............................................

Alamat :...............................................

Pekerjaan :...............................................

No.HP :...............................................

Jenis kegiatan :............................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Kuwu ....................................

(Selaku Ketua Gugus Tugas Covid-19)

( ..........................................)