PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PANGURAGAN
KANTOR KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon
Kode Pos 45163

SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN WARIS

Nomor : 140 / .... / .... / Des / .......

Yang bertandatangan ini , kami masing-masing para ahli waris dari almarhum
................................. Meninggal dunia tahun .......... , semasa hidupnya Perkawinan yang sah dengan
............................... Meninggal dunia tahun .................. dalam perkawinan tersebut semasa hidupnya
mempunyai anak kandung dan pembagian Hak waris dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................

2. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
3. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
4. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
5. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
6. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
7. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
8. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
9. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................
10. ..................................... mendapatkan Hak Waris Seluas .....................................................

Demikian surat keterangan pembagian Waris ini kami buat sekeluarga dengan sebenar –
benarnya atas kesepakatan bersama.

Gujeg , ... ......................... .......

Yang Menyatakan / Ahli Waris

1. ......................................... (…………….………)

2. ......................................... (….…...…...……..…)

3. ......................................... (.................................)
Disyahkan dan dilakukan oleh :
KUWU GUJEG 4. ......................................... (.……….…………. .)

5. ......................................... (.…………………....)

6. ......................................... (.…………………....)

SUSMAYA, S.H. 7. ......................................... (.…………..……......)

8. ......................................... (.…………..……......)

9. ......................................... (.…………..……......)

10. ......................................... (.…………..……......)