PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN KAPETAKAN

KANTOR KUWU GROGOL

Jalan Raya Sunan Gunungjati No 344 Km 18 Cirebon Kode Pos 45152
Website: http://grogolkapetakan.desa.cirebonkab.go.id / e-mail : ds.grogol@gmail.com

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,Saya :

Nama : TUNASI SUSILAWATI

Tempat / Tgl. Lahir : Cirebon, 06 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tiga Rt. 014 Rw. 004 Desa Grogol
Kecamatan Kapetakan Kabupaten Cirebon

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : KARNILA,S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Cirebon, 07 Juni 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tiga Rt. 010 Rw. 003 Desa Grogol
Kecamatan Kapetakan Kabupaten Cirebon

Untuk mengurus klaim Asuransi.

Demikian surat kuasa ini kami buat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

TUNASI SUSILAWATI KARNILA,S.Pd

Mengetahui :
KUWU GROGOL

SUKEMI,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN KAPETAKAN

KANTOR KUWU GROGOL

Jalan Raya Sunan Gunungjati No 344 Km 18 Cirebon Kode Pos 45152
Website: http://grogolkapetakan.desa.cirebonkab.go.id / e-mail : ds.grogol@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 450 / - Desa/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Grogol Kecamatan Kapetakan

Kabupaten Cirebon, Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : YAYASAN AL-MANSURIAH GROGOL

Alamat : Dusun Tiga Rt. 010 Rw. 003 Desa Grogol
Kecamatan Kapetakan Kabupaten Cirebon

Berdasarkan pengetahuan dan catatan yang ada pada kami benar bahwa yayasan
Al-Mansuriah Grogol tersebut diatas berdomisili di dusun Tiga Rt.010 Rw.003 Desa
Grogol Kecamatan Kapetakan Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Grogol, 02 November 2018

KUWU GROGOL

SUKEMI,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN KAPETAKAN

KANTOR KUWU GROGOL

Jalan Raya Sunan Gunungjati No 344 Km 18 Cirebon Kode Pos 45152
Website: http://grogolkapetakan.desa.cirebonkab.go.id / e-mail : ds.grogol@gmail.com

SURAT IJIN PENDIRIAN PAUD/TK

Nomor : 478 / - Desa/ 2018

Memperhatikan surat permohonan dari pengelolah Pendidikan Anak Usia Dini

(PAUD/TK) yang terletak di desa Grogol Kecamatan Kapetakan Kabupaten Cirebon.
Perihal permohonan ijin pendirian paud, maka berdasarkan hasil pemeriksaan
lapangan dengan syarat-syarat penyelenggaraan dan sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, maka dengan ini Kuwu Grogol Kecamatan Kapetakan
Kabupaten Cirebon :

A. Memberikan ijin pendirian kepada pengelolah Pendidikan PAUD/TK

Nama : PAUD Al-Mansuriah
Desa : Grogol
Kecamatan : Kapetakan
Kabupaten : Cirebon
Pemimpin/Pengelolah : Karnila,M.Pd

B. Ijin Pendirian pada point A berlaku sejak hari jum’at tanggal 26 bulan Oktober
Tahun 2018

C. Penyelenggara :
1. Menyelenggarakan Program Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD/TK), dengan
memberikan manfaat kepada masyarakat umum, di Desa Grogol.
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian ijin pendirian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grogol, 26 Oktober 2018

KUWU GROGOL

Sukemi,S.Pd