PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA RANCAH
Jl. Raya Rajadesa No. 229 Rancah 46387

N-1

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : IDA ROSYIDAH

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 01 Januari 1996
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021
8. Bin / Binti : Oban Sobandi
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka. :-
Duda atau beristri dan berapa
Istrinya
b. Jika wanita, terangkan : Perawan
Perawan atau Janda.
10. Nama Istri / Suami terdahulu :-

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Rancah, 28 Mei 2017

Kepala Desa Rancah

AMAN, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA RANCAH
Jl. Raya Rajadesa No. 229 Rancah 46387

N-2

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : ...................................

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : IDA ROSYIDAH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 01 Januari 1996
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Tempat Tinggal : Karanganyar RT 004 RW 021
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : OBAN SOBANDI

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 27-11-1964
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat Tinggal : Karanganyar RT 004 RW 021
Dengan seorang Wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : EROS ROSITA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kuningan, 10-01-1974
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Turut Suami
6. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Rancah, 28 Mei 2017

Kepala Desa Rancah

AMAN, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA RANCAH
Jl. Raya Rajadesa No. 229 Rancah 46387

N-4

SURAT KETERANGAN ORANG TUA

Nomor : ...................................

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : OBAN SOBANDI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 27-11-1964
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT 04 RW 021

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : EROS ROSITA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kuningan, 10-10-1974
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Turut Suami
6. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021
Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang :

1. Nama Lengkap dan Alias : IDA ROSYIDAH

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 01-01-1996
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Rancah, 28 Mei 2017

Kepala Desa Rancah

AMAN, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA RANCAH
Jl. Raya Rajadesa No. 229 Rancah 46387

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AHMAD NAZMUDIN Umur 55 Pekerjaan : Kepala Dusun Alamat : Dusun
Karanganyar

2. Nama : ENDIN SUHAEDIN Umur : 56 Pekerjaan : PNS Alamat : Dusun Karanganyar

Menerangkan bahwa :
Nama : OBAN SOBANDI Bin : ABDUL ROJAK Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 27-11-1964 Agama :
Islam Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Alamat : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021
Adalah Betul Hak Walinya Perempuan :

Nama : IDA ROSYIDAH Binti : OBAN SOBANDI Umur : 21 tahun Agama : Islam Pekerjaan :
Belum Bekerja Alamat : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021 Sebagai Wali Aqrob, sebab Aqrob.
Hubungannya sebagai Anak Kandung Perempuan yang akan Nikah dengan laki-laki :
Nama : IRPAN MAOLANA Bin SARMAN Umur 26 tahun Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Dusun Tarikolot RT 006 RW 002 Desa Tangkolo Kec. Subang.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimana perlu.

Rancah, Mei 2017

Tanda Tangan Wali Tanda tangan kami tersebut diatas,

1. Ahmad. N (..............................)

OBAN SOBANDI 2. Endin. S (..............................)

Mengetahui :

Pembantu Penghulu
Kepala Desa Rancah Desa Rancah

AMAN, SE D. HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA RANCAH
Jl. Raya Rajadesa No. 229 Rancah 46387

N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Jelas : IRPAN MAOLANA
2. Bin : SARMAN
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kuningan, 30-09-1991
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Dusun Tarikolot RT 006 RW 002 Desa Tangkolo
Kec. Subang Kab. Kuningan
II. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Jelas : IDA ROSYIDAH
2. Binti : OBAN SOBANDI
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 01-01-1996
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT 004 RW 021

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri
tada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Rancah, 28 Mei 2017

I. Calon Suami II. Calon Istri

IRPAN MAOLANA IDA ROSYIDAH

 Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990

Model N-7

Lampiran : ...........lembar Rancah, 28 Mei 2017

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Rancah/
APP
di KUA RANCAH

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

Pernikhanan antara IRPAN MAOLANA dengan IDA ROSYIDAH pada Hari Sabtu tanggal 01 Juli
2017 jam 08.00 dengan Mas Kawin 10 Gram Emas.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai
berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1

2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
5. ......................................................................
6. ......................................................................
7. ......................................................................
8. ......................................................................

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Diterima Tanggal 28 Mei 2017

Wassalam,
Yang menerima Yang memberitahukan
Kepala KUA Kecamatan Rancah / APP Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali *)

D. HIDAYAT OBAN SOBANDI