PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : NAUFALDI MAULANA

Nomor Induk : 121301028
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 3 April 2006
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : TINA KARTIKA

Nomor Induk : 101101173
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Oktober 2002
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : NADIN NOVIANTI

Nomor Induk : 121301026
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 17 Nopember 2005
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : REISAN HIDAYAH

Nomor Induk : 121301036
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 20 Agustus 2006
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : SUCI LESTARI

Nomor Induk : 121301052
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 5 Maret 2006
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : KHOIRUNNISA AR ROSYIDAH

Nomor Induk : 131402072
Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 16 Desember 2006
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : BUNGA AYU LESTARI

Nomor Induk : 111201011
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 29 Oktober 2004
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : DIAN NURDIANA

Nomor Induk : 131401008
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 3 November 2006
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : WAHYU MAULANA

Nomor Induk : 141501053
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 16 Februari 2008
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : FAHRI FEBRIANA NUR ALAM

Nomor Induk : 141501013
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 2 Februari 2008
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : HANDIKA PRASETYA NUGRAHA

Nomor Induk : 131401016
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Mei 2007
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : GALANG KHOIRUR ROZIQIN

Nomor Induk :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : IRNA WULANDARI

Nomor Induk :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa penerima PIP dari SDN 2
Imbanagara Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 18 Agustus 2017

Kepala Sekolah

TATANG, S.Pd., MM.

NIP. 19630503 198610 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SD.39/UPTD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 2 Imbanagara Raya dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : SIPA NURAENI

Nomor Induk : 171801053
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14 Desember 2010
Asal Sekolah : SDN 2 Imbanagara Raya

Siswa dengan nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa di SDN 2 Imbanagara Raya dan
duduk di kelas I.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 23 Agustus 2017

Kepala Sekolah

ESIH, S.Pd.
NIP. 19631115 198305 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 IMBANAGARA RAYA
Jalan Mayor Ali Basyah No. 20 Telp (0265) 7576116 Desa Imbanagara Raya Ciamis 46219

SURAT PENGAKUAN TITIPAN UANG TABUNGAN MURID

PENYELESAIAN PIUTANG TABUNGAN MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bendahara BOS SDN 2 Imbanagara Raya menerangkan

bahwa : Untuk menutupi kekurangan dana BOS Pusat dan demi kelancaran pelaksanaan kegiatan di

sekolah, Kami telah meminjam titipan uang tabungan murid SDN 2 Imbanagara Raya sampai dengan

Agustus 2017 sebesar Rp. 17.935.000,- (Tujuh belas juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu

rupiah).

Menyadari sepenuh hati bahwa uang tabungan murid adalah termasuk uang yang harus

dipertanggungjawabkan oleh sekolah ( Guru sebagai Pengelola ).

Maka dengan penuh tanggung jawab, kami dalam keadaan sadar berjanji akan mengembalikan

uang tersebut apabila Dana BOS Pusat Triwulan III (Juli, Agustus, September) telah cair.

Demikian Surat Pengakuan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 23 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Sekolah Bendahara BOS

TATANG, S.Pd., MM. Hj. NASIJEM, S.Pd.SD.

NIP. 19630503 198610 1 002 NIP. 19610514 198305 2 003

Saksi

Nasipah, S.Pd. .......................................

Nani Ramdani, S.Pd.SD. ......................................