TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

08-12-2022 3203221205690003 JUHAMA 12-05-1969

08-12-2022 3203220704800017 YUNINGSIH 09-03-1985

08-12-2022 3203226412750001 DANDA 24-12-1975

08-12-2022 3203224810890005 SAMSIAH 08-10-1989

08-12-2022 3203220704800017 DEDEN ISNAENI 07-04-1980

08-12-2022 3203220407830004 JAJUN PERMANA 04-07-1983

08-12-2022 3203220507710012 SUHENDI 05-07-1971

08-12-2022 3203222204960005 ALI YUSUP 22-04-1996

08-12-2022 3203224810890004 SAMSIAH 08-10-1989

08-12-2022 3203224406760016 AI NURAENI 04-06-1976

08-12-2022 3203224809700005 IIS AISAH 08-09-1970

08-12-2022 3203220203650023 SAEPUDIN 02-03-1965

08-12-2022 3203220607670003 JOHARUDIN 06-07-1967

08-12-2022 3203226402720001 ATIKAH 24-02-1972

08-12-2022 3203224808960007 SITI SAADAH 08-08-1996

08-12-2022 3203221410660001 ABAH IDING 14-10-1966

08-12-2022 3203222706560001 JUMASARI 27-06-1956

08-12-2022 3203225002820010 MUMIN 10-02-1982

08-12-2022 3203225301580001 HASIBAH 13-01-1958

08-12-2022 3203222110800001 EDI SAMSUL 21-10-1980

08-12-2022 3203220507860003 DEDE SOPANDI 05-07-1986

08-12-2022 3203224506980004 AISRI MARLIAH 05-06-1998

08-12-2022 320322060677004 RUSLANDI 06-05-1977

08-12-2022 3203224911620003 LAMSIAH 09-11-1982

08-12-2022 3203220809990004 SITI NAIROH 08-09-1999

08-12-2022 3203220504820008 SUGANDI 05-04-1982

08-12-2022 3203225407830004 PUROH 14-07-1983

08-12-2022 3203226009990004 ASTUTI 20-09-1999

08-12-2022 3203220301750009 CEP HUDAYA 03-01-1975

08-12-2022 3203225103800017 NURHASANAH 11-03-1990

08-12-2022 3203224409970005 SITI SAIDAH 04-09-1997

08-12-2022 3203222212030001 MUHAMAD HUSAENI 22-12-2003

SIPTM PUSKESMAS : AGRABINTA
PUSKESMAS : AGRABINTA / BULAN : DESEMBER/ TH: 2022
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
 Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur Ds.Mekarsari

Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur Ds.Mekarsari

Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur Kec.Agrabinta
Ds.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
Kec.Agrabinta

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur Ds.Mekarsari

Kec.Agrabinta
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

YA TIDAK 130 70

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 140 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 120 90

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 90 80

TIDAK TIDAK 130 60

TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 130 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 90 70

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 120 60

TIDAK TIDAK 100 90

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 110 60

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 90 80

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 140 80

 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

153.00 60.00 88 110

168.00 67.00 85 122

154.00 57.00 75 81

135.00 37.00 71 124

165.00 88.00 102 115

147.00 47.00 73 113

156.00 64.00 82 291

166.00 69.00 91 111

153.00 60.00 88 103

165.00 80.00 94 125

163.00 65.00 77 90

165.00 54.00 68 99

170.00 59.00 80 112

162.00 71.00 91 115

159.00 67.00 78 108

168.00 58.00 70 119

160.00 62.00 84 123

167.00 60.00 79 109

169.00 75.00 86 127

158.00 82.00 92 105

162.00 58.00 71 110

166.00 73.00 88 122

158.00 60.00 78 114

155.00 81.00 99 119

159.00 78.00 90 107

163.00 64.00 84 109

165.00 65.00 79 110

160.00 61.00 86 101

168.00 79.00 90 124

167.00 72.00 93 120

165.00 60.00 84 119

161.00 65.00 78 112

 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1
KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES
SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES