Indikator dan Target Kinerja Puskesmas Tahun 2018-2020

NO Target (%)
Indikator Definisi Operasional Periode Analisa Cara Penghitungan Sumber Data
2018 2019 2020
I Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial dan Perkesmas
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
Jumlah tema pesan
Promosi Kesehatan dalam penyuluhan yang diberikan kepada
komunikasi, Informasi dan masyarakat hendaknya harus tematik
dengan permasalahan yang sedang di Jumlah Penyuluhan yang di lakukan dalam
Edukasi kepada 1 Tahun 12 12 12
hadapi sehingga berapa jumlah tema waktu 1 tahun
Masyarakat
pesan promosi dalam 1 tahun akan
beragam.
Jumlah desa mendapatkan
Pendataan Keluarga (PIS-
PK) semua desa harus memiliki data yang
akurat sehingga dilakukan pendataan Seluruh jumlah Kepala keluarga yang berda
1 Tahun 97 96 0
deng instrumen PISPK semua kepala diwilayah desa dan kecamatan 1 tahun
keluarga dalam satu desa harus terdata
denga total Coverage.
Jumlah Desa di bina Desa
Siaga

desa siaga adalah siaga segala macam

permasalahan di desa, namun dalam
hal ini bidang kesehatan siaga untuk Jumlah desa dikurangi desa yang di bina
1 Tahun 5 5 5
ibu melahirkan, siaga donor darah desa, desa siaga 1 tahun
ambulan desa, dana sosial desa,
pemetaan wilayah, dokumen pelengkap
dalam desa siaga. seperti buku notulen
pertemuan, yang dilakukan 6 bulan,3
bulan atau 1setiap bulan.
Jumlah Saka Bakti Husada
(SBH) terbentuk
perubahan prilaku juga melibatkan Jumlah Desa diwilayah Kerja Puskesmas
di setiap Ranting 1 Tahun 15 20 25
unsur masyarakat diantaranya adalah dibina dalam periode waktu 1 tahun
Saka Bhakti Husada (SBH)yang sudah
harus terbentuk disetiap ranting.
Jumlah Pembinaan Saka
frekuensi pembinaan SBH minimal
Bhakti Husada ( SBH)
setiap 3 bulan atau setiap bulan 1x oleh Jumlah kecamatan sama dengan jumlah
pamong/Pengasuhnya di tingkat 1 Tahun 4 4 4
ranting dalam 1 tahun.
kecamatan dengan krida-krida yang ada
di SBH.
 Jumlah Rumah Tangga
Mendapat pembinaan PHBS
pembinaan rumah dengan PHBS
dilakukan oleh petugas puskesmas yang Jumlah Kepala keluarga dikurangi Jumlah
di bantu oleh kader kesehatan yang ada 1 Tahun 188,118 205,219 222,321
Kepala Keluarga yang di bina 1 tahun
diwilayah puskesmas, setiap 1 kader
kesehatan wajib membina 20 Kepala
keluarga.
Jumlah sekolah sekolah
dasar yg mendapatkan 100 100 100
pemeriksaan kesehatan
Jumlah anak sekolah kelas
7 yang mendapatkan
pemeriksaan kesehatan 100 100 100

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

a STBM
Desa melaksanakan STBM Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah desa yang diintervensi di 10 Desa 10 Desa 10 Desa Laporan Triwulan
desa untuk merubah perilaku higiene wilayah kerja Puskesmas dalam
dan sanitasi dengan menggunakan periode waktu 1 tahun
metode pemicuan, kampanye,
penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan
lainnya, pembentukan jejaring,
koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, MMD,
penyusunan rencana tindak lanjut dan
lain-lain. Ada 5 (lima) pilar STBM yang
diharapkan dapat dilakukan oleh
masyarakat, yaitu tidak buang air besar
sembarangan, mencuci tangan pakai
sabun, mengelola air minum dan
makanan yang aman, mengelola
sampah dengan benar, mengelola
limbah cair rumah tangga yang aman.
(Permenkes RI No. 3 tahun 2014 tentang
STBM)
Akses penduduk terhadap Penduduk yang memiliki akses terhadap (Jumlah penduduk yang X 100% 73% 80% 90% Laporan Triwulan
jamban sehat jamban sehat (tidak harus memiliki mengakses jamban sehat) /
jamban sendiri, memanfaatkan jamban (Jumlah seluruh penduduk)
terdekat seperti mushola, MCK umum,
tetangga, kerabat dekat dan lain-lain), di
wilayah kerja Puskesmas dalam periode
waktu tertentu.

Akses jamban sehat adalah akses

terhadap fasilitas tempat buang air
besar yang memenuhi syarat kesehatan
antara lain dilengkapi dengan leher
angsa, tangki pembuangan kotoran
berbentuk tangki septik/Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jamban sehat Rumah Tangga/Kepala Keluarga yang (Jumlah Rumah Tangga/Kepala X 100% 63% 66% 70% Laporan Triwulan
memiliki jamban sehat di rumahnya, di Keluarga yang memiliki jamban
wilayah kerja Puskesmas dalam periode sehat) / (Jumlah seluruh Rumah
waktu tertentu. Tangga/Kepala Keluarga)

Jamban yang memenuhi syarat

kesehatan antara lain dilengkapi dengan
leher angsa, tangki pembuangan
kotoran berbentuk tangki septik/Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) sehingga
dapat mencegah kontaminasi ke badan
air, mencegah kontak antara manusia
dan tinja, dapat mengurangi risiko
terjadinya penularan penyakit akibat
terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar.
 Desa Stop Buang Air Besar Desa yang seluruh masyarakatnya Jumlah Desa Stop Buang Air Besar 1 Desa 2 Desa 3 Desa Laporan Triwulan
Sembarangan (SBS) sudah tidak berperilaku buang air besar Sembarangan (SBS) di wilayah
di sembarang tempat, tetapi sudah kerja Puskesmas dalam periode
menggunakan jamban sehat, di wilayah waktu 1 tahun
kerja Puskesmas dalam periode waktu
tertentu. Puskesmas harus membantu
menciptakan desa SBS minimal 1 desa
SBS setiap tahunnya.

Desa stop buang air besar sembarangan

(SBS) adalah desa yang sudah
terverifikasi status bebas buang air
besar sembarangan oleh Tim Verifikasi
Desa SBS yang dibentuk oleh
Puskesmas

b Penyehatan Air
Sarana air minum yang Monitoring/Inspeksi Kesehatan Jumlah sarana air minum yang di 480 Sarana480 Sarana480 SaranaLaporan Triwulan
dilakukan pengawasan Lingkungan (IKL) terhadap sarana air IKL di wilayah kerja Puskesmas
minum yang digunakan oleh dalam periode waktu 1 tahun
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode waktu tertentu.

Sarana air minum adalah jaringan

perpipaan (PDAM, sambungan rumah,
hidran umum, kran umum), sumur
(sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur gali dengan pompa),
perlindungan mata air (PMA),
penampungan air hujan (PAH).

Sarana air minum yang Rumah Tangga/Kepala Keluarga yang (Jumlah Rumah Tangga/Kepala X 100% 95% 98% 100% Laporan Triwulan
memenuhi syarat memiliki sarana air minum di Keluarga yang memiliki sarana air
rumahnya, di wilayah kerja Puskesmas minum memenuhi syarat) /
dalam periode waktu tertentu. (Jumlah seluruh Rumah
Tangga/Kepala Keluarga)
 (Jumlah seluruh Rumah
Tangga/Kepala Keluarga)

Sarana air minum yang memenuhi

syarat adalah sarana air minum yang
berdasarkan hasil inspeksi kesehatan
lingkungan (IKL) secara teknis
memenuhi syarat kesehatan (Kategori
rendah dan sedang) sehingga aman
digunakan untuk pemenuhan
kebutuhan sehari- hari.

Akses penduduk terhadap Jumlah penduduk yang mengakses air (Jumlah penduduk yang X 100% 85% 90% 95% Laporan Triwulan
air minum yang memenuhi minum yang berkualitas/layak mengakses air minum yang
syarat berdasarkan hasil inspeksi kesehatan berkualitas/layak) / (Jumlah
lingkungan dan atau uji kualitasnya seluruh penduduk)
(tidak harus memiliki sarana air minum
sendiri, memanfaatkan sarana air
minum terdekat seperti mushola, MCK
umum, tetangga, kerabat dekat dan
lain-lain), di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode waktu tertentu.

Akses air minum yang layak adalah

akses terhadap sumber air minum yang
terlindungi meliputi air ledeng, kran
umum, sumur pompa atau bor, sumur
terlindung, mata air terlindung dan
penampungan air hujan yang dapat
dijangkau dalam jarak maksimal 1 Km
atau dalam 30 menit perjalanan. Untuk
sumur pompa atau bor, sumur
terlindung, mata air terlindung, minimal
harus berjarak 10 M dari septic tank.

c Penyehatan Makanan dan Minuman

 Pembinaan terhadap Monitoring/Inspeksi Kesehatan (Jumlah TPM yang di IKL) / X 100% 60% 68% 84% Laporan Triwulan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) terhadap Tempat (Jumlah TPM yang ada)
Makanan (TPM) Pengelolaan Makanan (TPM), melakukan
pembinaan terhadap
penanggungjawab/pengelola TPM
maupun penjamah makanan di TPM
serta memberikan rekomendasi terkait
hal-hal yang perlu diperbaiki dalam
pengelolaan TPM, di wilayah kerja
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.

Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

terdiri dari: Jasaboga/Catering, Rumah
Makan & Restoran, Depot Air Minum,
Makanan Jajanan, Sentra Makanan
Jajajan, Kantin Sekolah

Tempat Pengelolaan TPM yang berdasarkan hasil inspeksi (Jumlah TPM yang memenuhi X 100% 32% 35% 48% Laporan Triwulan
Makanan (TPM) yang kesehatan lingkungan (IKL) memenuhi syarat) / (Jumlah TTU yang ada)
memenuhi syarat syarat kesehatan dan tidak berpotensi
kesehatan menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif terhadap kesehatan. Akan lebih
baik lagi jika didukung dengan adanya
bukti berupa sertifikat laik higiene.

d Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

Tempat-Tempat Umum Monitoring/Inspeksi Kesehatan (Jumlah TTU yang di IKL) / X 100% 74% 86% 93% Laporan Triwulan
(TTU) yang memenuhi Lingkungan (IKL) terhadap Tempat- (Jumlah TTU yang ada)
syarat kesehatan Tempat Umum (TTU), melakukan
pembinaan terhadap
penanggungjawab/pengelola TTU, serta
memberikan rekomendasi terkait hal-hal
yang perlu diperbaiki dalam pengelolaan
TTU, di wilayah kerja Puskesmas dalam
periode waktu tertentu
 Tempat-Tempat Umum (TTU) terdiri
dari: Sekolah, Pasar, Hotel, Fasyankes,
Salon, Tempat Ibadah, Tempat Wisata,
Terminal, Stasiun, Perkantoran dan TTU
lainnya.

Tempat-Tempat Umum TTU yang berdasarkan hasil inspeksi (Jumlah TTU yang memenuhi X 100% 48% 52% 58% Laporan Triwulan
(TTU) yang memenuhi kesehatan lingkungan (IKL) memenuhi syarat) / (Jumlah TTU yang ada)
syarat kesehatan syarat kesehatan dan tidak berpotensi
menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif terhadap kesehatan pada suatu
wilayah tertentu dalam periode waktu
tertentu.

e Pelayanan Kesehatan Lingkungan ( Yankesling)

Konseling sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi (Jumlah pasien PBL yang X 100% 10% 10% 10% Laporan Bulanan
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling) /(Jumlah pasien PBL
penyakit yang berbasis lingkungan (PBL) di wilayah Puskesmas)
yaitu ISPA, pneumonia, malaria, DBD,
TBC, Chikungunya, flu burung,
filariasis, diare, kecacingan, kulit, pes,
leptospirosis, keracunan makanan dan
pestisida di suatu wilayah tertentu
dalam periode waktu tertentu.

Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (Jumlah IKL sarana pasien TBL ) / X 100% 70% 70% 70% Laporan Bulanan
Lingkungan PBL terhadap sarana pasien PBL yang (Jjumlah pasien yang
dikonseling dikonseling/terindikasi PBL )
Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti sarana Jumlah pasien PBL X 100% 50% 50% 50% Laporan Bulanan
PBL yang di IKL perbaikan terhadap faktor risiko PBL menindaklanjuti saran perbaikan
terhadap faktor risiko PBL ) /
(Jumlah IKL PBL)

f Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

 Pembinaan sanitasi Monitoring /inspeksi kesehatan Jumlah rumah yang di IKL di 480 Rumah480 Rumah480 RumahLaporan Triwulan
perumahan dan sanitasi lingkungan (IKL) rumah dan wilayah kerja Puskesmas dalam
dasar memberikan saran/rekomendasi kepada periode waktu 1 tahun
pemilik rumah terkait hal-hal yang
menyangkut syarat rumah sehat seperti
pemenuhan sarana sanitasi dasar
maupun perilaku PHBS di dalam
rumah, di suatu wilayah tertentu dalam
periode waktu tertentu.

Rumah Sehat adalah bangunan tempat

tinggal yang memenuhi syarat
kesehatan yaitu rumah yang memiliki
jamban yang sehat, sarana air bersih,
tempat pembuangan sampah, sarana
pembuangan air limbah, ventilasi yang
baik, kepadatan hunian rumah yang
sesuai dan lantai rumah yang tidak
terbuat dari lantai tanah.

Rumah yang memenuhi Rumah yang memenuhi syarat (Jumlah rumah yang memenuhi X 100% 48% 50% 52% Laporan Triwulan
syarat kesehatan kesehatan adalah Kondisi rumah yang syarat kesehatan) / (Jumlah
memenuhi syarat kebutuhan fisiologis, rumah yang ada)
psikologis, persyaratan pencegahan
penularan penyakit , persyaratan
pencegahan terjadinya kecelakaan
(Kepmenkes No. 829/1999 dan
Permenkes No. 1077/2011), di wilayah
kerja Puskemas dalam periode waktu
tertentu

g Pengelolaan Limbah Medis

 Pengelolaan Sampah kegiatan Pengelolaan sampah, baik Adanya TPS dan MOU dengan 100% 100% 100% Laporan Triwulan
Puskesmas sampah domestik maupun sampah pihak ketiga (pemusnah sampah)
medis mulai dari kegiatan pemilahan,
penyimpanan sampai pengangkutan,
agar tidak berpotensi menimbulkan
kontaminasi atau dampak negatif
terhadap kesehatan, di wilayah
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.

Pengelolaan Limbah Cair kegiatan Pengelolaan limbah cair, baik Kualitas air limbah yang dibuang 100% 100% 100% Laporan Triwulan
Puskesmas limbah domestik maupun limbah medis ke lingkungan memenuhi syarat
mulai penyediaan SPAL, penyediaan dan baku mutu
perawatan IPAL sampai pemeriksaan
kualitas air limbah yang dibuang ke
lingkungan (dilakukan 2 kali dalam
setahun), agar tidak berpotensi
menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif terhadap kesehatan, di wilayah
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.

h Pengawasan kualitas lingkungan Puskesmas

Pengawasan Kualitas Upaya kelola dan upaya pematauan Jumlah pemeriksaan kesehatan 12 Kali 12 Kali 12 Kali Laporan Triwulan
Lingkungan Puskesmas lingkungan Puskesmas, baik dari aspek lingkungan Puskesmas dalam
keindahan, kebersihan dan ketertiban periode waktu 1 tahun
(K3) (menggunakan Form PPBT)
dan/atau dari hasil pemeriksaan
kualitas lingkungan baik air, tanah
maupun udara, di wilayah kerja
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.

3 Pelayanan kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

a Pelayanan antenatal Cakupan pelayanan antenatal satu kali 1 Tahun sekali Jumlah ibu hamil yang melakukan X 100 95 95 95 Buku
(Cakupan K1) (K1) adalah jumlah kunjungan layanan K1 / Jumlah ibu hamil yang Pedoman
pemeriksaan kehamilan oleh tenaga pertama kali mendapat pelayanan PWS KIA
kesehatan kompeten sebanyak 1 kali antenatal oleh tenaga kesehatan di 2009
pada trimester pertama / Cakupan ibu suatu wilayah kerja pada kurun
hamil yang pertama kali mendapat waktu tertentu
pelayanan antenatal oleh tenaga Jumlah Seluruh Ibu Hamil /
b Cakupan pelayanan Ibu Cakupan
kesehatan ibu hamil
di suatu yang kerja pada
wilayah 1 Tahun sekali Jumlah
Jumlahsasaran ibu yang
ibu hamil hamil di suatu X 100 95 95 95 SPM 2016
hamil (Cakupan K4 ) mendapatkan pelayanan antenatal
kurun waktu tertentu wilayah kerja dalam
melakukan K4 / Jumlah1 thn ibu
sesuai dengan standar minimal 4 hamil yang mendapatkan
kali dengan distribusi waktu satu pelayanan antenatal sesuai
kali pada trimester pertama, 1 kali dengan standar minimal 4 kali
pada trimester kedua dan 2 kali oleh tenaga kesehatan di suatu
pada trimester ketiga di suatu wilayah kerja pada kurun
wilayah kerja pada kurun waktu waktu tertentu
tertentu
Jumlah semua ibu hamil di
wilayah kabupaten / kota
tersebut dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
c Cakupan Deteksi Resiko Cakupan Deteksi Resiko Masyarakat 1 Tahun sekali Jumlah ibu hamil yang berisiko X 100 90 95 100 Buku
Masyarakat (DRM) (DRM) adalah Cakupan ibu hamil yang ditemukan kader atau dukun Pedoman
dengan faktor risiko atau komplikasi bayi atau masyarakat di suatu PWS KIA
yang ditemukan oleh kader atau dukun wilayah kerja pada kurun waktu 2009
bayi atau masyarakat serta rujukan ke tertentu
tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja 20 % x Jumlah sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu di suatu wilayah dalam satu tahun

d Cakupan persalinan oleh
tenaga kesehatan (PN)
e Cakupan persalinan di
fasilitas kesehatan (PF)
Cakupan persalinan oleh tenaga 1 Tahun sekali Jumlah persalinan yang ditolong X 100 90 95 95 Buku
kesehatan (PN) adalah Cakupan Ibu oleh tenaga kesehatan kompeten di Pedoman
bersalin yang mendapat pertolongan suatu wilayah kerja pada kurun PWS KIA
persalinan oleh tenaga kesehatan yang waktu tertentu 2009
kompeten di suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu Jumlah sasaran ibu bersalin di
suatu wilayah dalam satu tahun
1 Tahun sekali Jumlah ibu bersalin yang X 100 90 95 95 SPM 2016
Cakupan pelayanan kesehatan ibu mendapatkan pelayanan
bersalin dinilai dari cakupan persalinan sesuai standar
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai di fasilitas kesehatan
standar di Fasilitas Kesehatan di
wilayah
kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun.
 bersalin dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai
standar di Fasilitas Kesehatan di
wilayah Jumlah semua ibu bersalin
kabupaten/kota tersebut dalam kurun yang ada di wilayah
waktu satu tahun. kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu
tahun
f Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri 1 Tahun sekali Jumlah komplikasi kebidanan X 100 90 95 95 Buku
(PKO) adalah Cakupan ibu dengan yang mendapatkan penanganan Pedoman
komplikasi kebidanan di suatu wilayah kerja definitif di suatu wilayah kerja PWS KIA
pada kurun waktu tertentu yang ditangani pada kurun waktu tertentu 2009
secara definitif sesuai dengan standar oleh
tenaga kesehatan kompeten pada tingkat 20 % x Jumlah sasaran ibu hamil
pelayanan dasar dan rujukan disuatu wilayah dalam satu tahun

g Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan pelayanan nifas adalah 1 Tahun sekali Jumlah ibu nifas yg telah X 100 90 95 95 Buku
(KF) cakupan pelayanan kepada ibu pada memperoleh 3 kali pelayanan nifas Pedoman
masa 6 jam sampai dengan 42 hari sesuai standar oleh tenaga PWS KIA
pasca persalinan sesuai standar paling kesehatan di suatu wilayah kerja 2009
sedikit 3 kali dengan distribusi waktu 6 pada kurun waktu tertentu
jam - 3 hari, 4 - 28 hari dan 29 - 42 hari
setelah bersalin di suatu wilayah kerja Jumlah Seluruh Ibu Nifas /
pada kurun waktu tertentu. Jumlah sasaran ibu Nifas di suatu
wilayah kerja dalam 1 thn

h Cakupan pelayanan
Neonatus pertama ( KN I )
Cakupan pelayanan Neonatus pertama ( 1 Tahun sekali Jumlah neonatus yang X 100 90 95 95 Buku
KN I ) adalah Cakupan pelayanan mendapatkan pelayanan sesuai Pedoman
neonatus pertama adalah Jumlah standar pada usia 6 - 48 jam PWS KIA
neonatus yang mendapatkan pelayanan setelah lahir di suatu wilayah kerja 2009
sesuai standar pada usia 6 - 48 jam pada kurun waktu tertentu
setelah lahir di suatu wilayah kerja pada Jumlah seluruh sasaran bayi di
kurun waktu tertentu suatu wilayah kerja pada kurun
waktu 1 tahun

i Cakupan pelayanan Cakupan pelayanan kesehatan 1 Tahun sekali Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 X 100 90 95 95 SPM 2016
kesehatan neonatus 0-28 neonatus 0-28 hari (KN Lengkap) hari yang mendapatkan pelayanan
hari (KN Lengkap) adalah pelayanan kesehatan bayi kesehatan bayi baru lahir sesuai
baru lahir dinilai dari dengan standar
persentase jumlah bayi baru lahir Jumlah semua bayi baru lahir di
usia 0-28 hari yang mendapatkan wilayah kabupaten/kota tersebut
pelayanan kesehatan bayi baru lahir dalam kurun waktu satu tahun
sesuai standar di wilayah
kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun.
j Cakupan Penanganan
Kompliasi Nenonatus (PKN)
k Cakupan Pelayanan Bayi
(KBy)
l Cakupan Pelayanan Balita
(Kbal)
m Cakupan Pelayanan
Kesehatan Reproduksi
n Cakupan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Lanjut kesehatan pada warga negara usia
(PKUL)
Cakupan Penanganan Komplikasi 1 Tahun sekali Jumlah Neonatus dengan X 100 90 95 95 Buku
Nenonatus adalah Neonatus dengan komplikasi di satu wilayah Pedoman
komplikasi yang ditangani secara kerja pada kurun waktu PWS KIA
definitif sesuai dengan standar oleh tertentu yang ditangani secara 2009
tenaga kesehatan kompeten pada definitif sesuai dengan standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
oleh tenaga kesehatan
(Polindes, Puskesmas, Puskesmas
PONED, RS PONEK, RS bersalin, RS
kompeten pada tingkat
bersalin)) di satu wilayah kerja pada pelayanan dasar dan rujukan
kurun waktu tertentu (Polindes, Puskesmas,
Puskesmas PONED, RS PONEK,
RS Bersalin, RS)
15 % dari Jumlah sasaran bayi
di suatu wilayah kerja dalam 1
tahun
Cakupan pelayanan kesehatan bayi usia 1 Tahun sekali Jumlah bayi 0–11 bulan yang X 100 90 95 95 Buku
0-11 bulan dinilai dari cakupan bayi mendapat pelayanan kesehatan Pedoman
yang mendapat pelayanan kesehatan bayi sesuai standar dalam kurun PWS KIA
bayi sesuai standar di wilayah kerjanya waktu satu tahun 2009
dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah sasaran bayi 0–11 bulan
Cakupan pelayanan kesehatan balita 1 Tahun sekali yang adabalita
Jumlah di wilayah kerja dalam
0–59 bulan yang X 100 75 85 95 SPM 2016
usia 0-59 bulan dinilai dari cakupan kurun waktu
mendapat satu tahun
pelayanan yang
kesehatan
balita yang mendapat pelayanan sama. sesuai standar dalam kurun
balita
kesehatan balita sehat sesuai standar di waktu satu tahun
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun. Jumlah balita 0–59 bulan yang ada
di wilayah kerja dalam kurun
Cakupan Puskesmas yang mampu 1 Tahun sekali waktu satu tahun yang sama. X 100 60 75 85
Jumlah Puskesmas Mampu Buku
dalam memberikan Pelayanan melaksanakan pelayanan Pedoman
Kesehatan Reproduksi Terpadu kesehatan reproduksi terpadu PKRT 2014
Jumlah semua puskesmas di
kabupaten/kota
Cakupan pelayanan skrining 1 Tahun sekali Jumlah pengunjung berusia 60 X 100 50 75 85 SPM 2016
tahun ke atas yang mendapat
60 tahun keatas dinilai dari skrining kesehatansesuai
persentase pengunjung berusia 60 standar minimal 1 kali dalam
tahun keatas yang mendapatkan kurun waktu satu tahun
skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
 (PKUL) 60 tahun keatas dinilai dari
persentase pengunjung berusia 60
tahun keatas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
o Cakupan Pelayanan KB Cakupan Pelayanan KB yang
Pasca Salin KBPs diberikan langsung setelah
persalinan sampai kurun waktu 42
Hari
Jumlah semua penduduk
berusia usia 60 tahun ke atas
yang ada di wilayah
Kabupaten/Kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun
perhitungan
1 Tahun sekali Jumlah Peserta KB yang X 100 70 80 90
mendapatkan Pelayanan KB
yang diberikan langsung setelah
persalinan sampai kurun waktu
42 Hari
Jumlah Seluruh Ibu bersalin/
Jumlah sasaran ibu bersalin di
suatu wilayah kerja dalam 1 thn

p Cakupan Puskesmas Cakupan Puskesmas yang mampu 1 Tahun sekali Jumlah Puskesmas yang X 100 48 81 90 PERMENKES
Santun Lansia memenuhi kriteria santun lansia mampu memenuhi kriteria RI No 67
santun lansia tahun 2015

Jumlah semua puskesmas di

kabupaten/kota
q Cakupan Puskesmas KTA/P Cakupan Puskesmas yang mampu 1 Tahun sekali Jumlah Puskesmas yang X 100 77 87 97 UU No 35
tatalaksana Pelayanan Kesehatan mampu tatalaksana Pelayanan tahun 2014
Kasus Kekerasan Terhadap Anak dan Kesehatan Kasus Kekerasan
Perempuan (KTA/P) Terhadap Anak dan Perempuan

Jumlah semua puskesmas di

kabupaten/kota
r Cakupan Puskesmas PKPR Cakupan Puskesmas yang mampu 1 Tahun sekali Jumlah Puskesmas yang X 100 48 81 90 Pedoman
memenuhi kriteria PKPR (Pelayanan mampu memenuhi kriteria Standar
Kesehatan Peduli Remaja) PKPR (Pelayanan Kesehatan Nasional
Peduli Pelayanan
JumlahRemaja)
semua puskesmas di Kesehatan
kabupaten/kota Peduli
Remaja PKPR
2014
s Cakupan kunjungan MTBS Cakupan anak balita (umur 12- 59 1 Tahun sekali Jumlah anak balita sakit yang X 100 85 95 100 Buku
bulan) yang berobat ke puskesmas dan memperoleh pelayanan sesuai Pedoman
mendapatkan pelayanan kesehatan tatalaksana MTBS di PWS KIA
sesuai standar (MTBS) disuatu wilayah puskesmas disuatu wilayah 2009
kerja dalam kurun waktu tertentu kerja pada kurun waktu
tertentu
Jumlah seluruh anak balita
sakit yang berkunjung ke
puskesmas disuatu wilayah
kerja dalam 1 tahun
t Cakupan SDIDTK Bayi Cakupan bayi yang mendapatkan 1 Tahun sekali Jumlah bayi yang telah X 100 70 75 85 Buku
(Stimulasi Deteksi pelayanan DDTK setahun 4 kali yaitu 1 memperoleh pelayanan SDIDTK Pedoman
Interfensi Dini Tumbuh kali pada umur 3,6,9 dan 12 sesuai sesuai standar disuatu wilayah SDIDTK
Kembang) standar disuatu wilayah kerja pada kerja pada kurun waktu tahun 2011
kurun waktu tertentu tertentu
Jumlah seluruh sasaran bayi di
suatu wilayah kerja pada kurun
waktu 1 tahun
u Cakupan SDIDTK Balita Cakupan anak balita dan prasekolah 1 Tahun sekali Jumlah anak balita dan X 100 70 75 85 Buku
(Stimulasi Deteksi yang mendapatkan pelayanan DDTK 2 prasekolah yang mendapatkan Pedoman
Intervensi Dini Tumbuh kali setahun sesuai standar disuatu pelayanan DDTK 2 kali setahun SDIDTK
Kembang) wilayah kerja pada kurun waktu sesuai standar disuatu wilayah tahun 2011,
tertentu kerja pada kurun waktu PMK No 25
tahun 2014
tertentu
Jumlah seluruh sasaran balita tentang
dan prasekolah di suatu upaya
wilayah kerja pada kurun kesehatan
waktu 1 tahun anak

4 Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi Masyarakat
Cakupan Bumil KEK Ibu Hamil yang mendapatkan makanan
Mendapat PMT tambahan di wilayah kerja dan kurun
waktu tertentu
Cakupan Bumil Yang Ibu Hamil mendapat 90 TTD atau Fe
Mendapat TTD (Tablet adalah ibu yang selama masa
Tambah Darah) kehamilannya minimal mendapat 90
TTD program maupun TTD mandiri
Cakupan Bufas Mendapat ibu Nifas yang mendapatkanKapsul
Vitamin A vitamin A sebanyak 2 x 24 jam di
fasilitas kesehatan.
Cakupan Bayi baru lahir bayi yang mendapatkan pelayanan
mendapat IMD (inisiasi inisiasi Menyusu Dini di fasilitas
Menyusu Dini) kesehatan yang melapor di suatu
wilayah kerja.
Jumlah Ibu hamil menderita X 100 20 30 35
Kurang Energi Kronis (ambang
batas Lila di bawah 23,5 cm) yg
mendapatkan Pemberian Makanan
Tambahan minimal selama 3 (tiga)
bulan, dibandingkan Jumlah ibu
Hamil menderita Kurang Energi
Kronis dalam kurun dalam waktu
tertentu waktu 1 (satu) tahun
berjalan
Persentase Ibu hamil mendapat 90 X 100 80 85 90
TTD atau Tablet Fe adalah Jumlah
Ibu Hamil yang mendapat 90 TTD
atau tablet Fe dibagi jumlah
seluruh ibu hamil yang ada di satu
wilayah tertentu
Ibu Nifas (Pasca bersalin) yg X 100 80 85 87
diberikan kapsul vitamin A
200.000 IU 1 (satu) kapsul saat
diketemukan dan 1 (satu) kapsul
24 jam berikutnya dalam kurun
waktu tertentu dalam waktu 1
(satu) tahun berjalan
Jumlah bayi baru lahir yang X 100 40 45 50
mendapatkan pelayanan Inisiasi
Menyusu Dini dibandingkan
dengan semua bayi baru lahir
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
berjalan
Cakupan Bayi 0 - 6 Bulan Bayi mendapat Asi eklusif adalah Bayi
Mendapat ASI Eklusif 0-6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam
Cakupan Balita 6-59 bulan adalah balita 6-59 tahun yang ada di
mendapat Vit A suatu wilayah kabupaten/kota
diberikan kapsul vitamin A merah (12
bulan - 59 bulan) dan kapsul vitamin A
biru (6 bulan - 12 bulan) pada bulan
februari dan agustus setiap tahunnya.
Cakupan Balita Yang Di Jumlah bayi dan balita yang di timbang
Timbang D/S di seluruh posyandu yang melapor di
suatu wilayah kerja pada Kurun Waktu
tertentu,
Persentase bayi umur 0-6 bulan X 100 40 45 50
mendapat Asi Eklusif adalah
jumlah bayi 0-6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin
dan mineral, berdasarkan recall 24
jam dibagi jumlah seluruh bayi
umur 0-6 bulan yang datang dan
tercatat dalam register
pencatatan /KMS di wilayah
tertentu
Jumlah bayi 6-11 bulan di tambah X 100 85 87 90
jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin
A pada periode 6 (enam) bulan
dibagi jumlah seluruh balita 6-59
bulan yang ada di satu wilayah
kabupaten/kota dalam periode 6
(enam) bulan yang didistribusikan
setiap februari dan agustus
Persentase balita yang ditimbang X 100 78 80 82
berat badannya (% D/S) adalah
Jumlah balita yang ditimbang di
seluruh posyandu yang melapor di
suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu dibagi balita yang
berasal dari seluruh posyandu
yang melapor di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan Balita Kurus Balita Gizi Kurang (-2 SD) yang
Mendapatkan PMT mendapatkan makanan tambahan, di
wilyah kerja dan kurun waktu tertentu
Cakupan Remaja Putri Remaja Putrei yang dari umur 12 - 18
Mendapat TTD tahun yang mendapatkan tablet tambah
darah di wilayah kerja.
Jumlah balita kurus (wasting) yang X 100 40 50 60
mendapat PMT selama 3 bulan
dibandingkan semua balita kurus
yang ada diwilayah tertentu dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun
berjalan
Pengertian Balita Kurus Ditandai
dengan kurangnya berat badan
menurut panjang/tinggi badan
anak (BB/TB). Balita kurus
disebabkan karena kekurangan
makan atau terkena penyakit
infeksi yang terjadi dalam waktu
yang singkat. Karakteristik
masalah gizi yang ditunjukkan
oleh balita kurus adalah masalah
gizi akut
Jumlah remaja putri (usia 12-18 X 100 20 25 30
tahun atau setingkat SLTP dan
SLTA) yang mendapatkan tablet
tambah darah (TTD) 1 tablet setiap
minggu yang ada diwilayah
tertentu dalam kurun waktu 1
(satu) tahun berjalan
 Cakupan Gizi Buruk Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
Mendapat Perawatan adalah balita gizi buruk yang di rawat
inap maupun rawat jalan di fasilitas
pelayanan kesehatan dan masyarakat.
Persentase Kasus gizi buruk X 100 100 100 100
mendapat perawatan adalah
jumlah kasus balita gizi buruk
yang dirawat inap maupun rawat
jalan di fasilitas pelayanan
kesehtan dan masyarakat dibagi
jumlah kasus balita gizi buruk
yang ditemukan di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu

Jumlah Kader Dan Petugas Seluruh kader Desa Fokus P2wkss yang 80 orang kader dan petugas yang 80 80 80
yang Mendapat Pelatihan mendapat pelatihan penanganan medapatkan pelatihan posyandu
Penanganan Posyandu Posyandu. dari desa P2WKSS

Cakupan Kader Dapat Semua kader posyandu yang di SK kan Jumlah Kader posyandu yang 100 100 100
Reward mendapatkan Reward Kader. mendapatkan reward
dibandingkan dengan semua kader
selama 12 kali dalam 1 tahun
berjalan

Prosentase Posyandu Aktif Posyandu aktif adalah jumlah
posyandu purnama dan mandiri.
Jumlah posyandu Purnama dan X 100 50 55 60
mandiri dibandingkan dengan
jumlah semua posyandu yang ada
di diwilayah tertentu dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun berjalan

5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

PERSENTASE PELAYANAN Pelayanan Kesehatan Deteksi Dini Jumlah pengunjung usia 15-59 X 100 100% 100% 100% Peraturan
KESEHATAN DETEKSI DINI Usia 15 s/d 59 th adalah capaian th mendapat pelayanan skrining Mentri
USIA 15-59 TAHUN kinerja Pemerintah daerah kesehatan sesuai standar dalam Kesehatan
Kabupaten dalam memberikan kurun waktu satu tahun di No. 43 Tahun
layanan screeningkesehatan warga bagi Jumlah Warga Negara usia 2016 tentang
SPM
negara berusia 15-59th di nilai dari 15-59 tahun yang ada di
(Laporan
persentase pengunjung usia 15-59 th wilayah kerja dalam kurun bulanan)
yang mendapat pelayanan scrining waktu satu tahun yang sama.
kesehatan sesuai standar di wilayah Hasil tersebut
kerja dalam kurun waktu satu tahun

JUMLAH DESA YANG Jumlah Desa yang Melaksanakan Jumlah Desa yang 15 40 60 Laporan
MELAKSANAKAN Posbindu PTM dalam kurun waktu 1 Melaksanakan Posbindu PTM bulanan
POSBINDU PTM tahun dalam kurun waktu 1 tahun

PERSENTASE PELAYANAN Pelayanan Penderita Hipertensi sesuai
PENDERITA HIPERTENSI standar adalah Capaian kinerja
SESUAI STANDAR Pemeritah kabupaten dalam
memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar bagi penderita hipertensi
dinilai dari persentase jumlah penderita
hipertensi yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah Penderita hipertensi yang X 100 100% 100% 100% Peraturan
mendapatkan pelayanan Mentri
kesehatan sesuai standar dalam Kesehatan
kurun waktu satu tahun di bagi No. 43 Tahun
Jumlah estimasi penderita 2016 tentang
hipertensi berdasarkan angka SPM
prevalensi kabupaten (21,6%) (Laporan
dalam kurun waktu satu tahun bulanan)
pada tahun yang sama. Hasil
tersebut di kalikan 100 %.
(Perhitungan Estimasi Hipertensi
adalah 21,6 di kali jumlah
penduduk usia 15 tahun ke atas.
hasil tersebut di bagi 100.)
 PERSENTASE PELAYANAN Pelayanan Penderita Diabetes
PENDERITA DM SESUAI Melitus sesuai standar adalah
STANDAR capaian kinerja kabupaten dalam
memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar bagi penyandang DM
yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah penyandang DM yang 100% 100% 100% Peraturan
mendapatkan pelayanan Mentri
kesehatan sesuai standar dalam Kesehatan
kurun waktu 1 tahun di bagi No. 43 Tahun
Jumlah penyandang DM 2016 tentang
SPM
berdasarkan prevalensi DM
(Laporan
nasional (6,9%) di wilayah kerja bulanan)
dalam kurun waktu satu tahun
pada tahun yang sama.
Estimasi DM adalah Estimasi
DM adalah 6,9 di kali jumlah
penduduk usia 15 tahun ke
atas. Hasil tersebut di bagi 100.

PERSENTASE PELAYANAN Capaian kinerja Pemerintah Jumlah ODGJ berat (psikotik) di X 100 100% 100% 100% Peraturan
KESEHATAN ORANG Kabupaten/Kota dalam memberikan wilayah kerja kab/kota yang Mentri
DENGAN GANGGUAN JIWA pelayanan kesehatan ODGJ berat dinilai mendapat pelayanan kesehatan Kesehatan
(ODGJ) BERAT dengan jumlah ODGJ berat (psikotik) di jiwa promotif preventif sesuai No. 43 Tahun
wilayah kerja nya yang mendapat standar dalam kurun waktu satu 2016 tentang
pelayanan kesehatan jiwa promotif tahun di bagi Jumlah ODGJ berat SPM
preventif sesuai standar dalam kurun (psikotik) yang ada di wilayah kerja (Laporan
waktu satu tahun. kab/kota dalam kurun waktu satu bulanan)
tahun yang sama

JUMLAH PUSKESMAS Jumlah Puskesmas yang Jumlah Puskesmas yang 100% 100% 100% Peraturan
YANG Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Menyelenggarakan Upaya Mentri
MENYELENGGARAKAN Jiwa dan NAPZA dalam 1 tahun Kesehatan Jiwa dan NAPZA dalam Kesehatan
UPAYA KESEHATAN JIWA 1 tahun No. 43 Tahun
DAN NAPZA 2016 tentang
SPM
(Laporan
bulanan)

II Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
3 Upaya Kesehatan Jiwa
4 Upaya Kesehatan Gigi masyarakat
5 Upaya Kesehatan Tradisional dan Komplementer
PELAYANAN DALAM
GEDUNG
Akupunktur salah satu jenis/cara pengobatan tradisional
ketrampilan yang dilakukan melalui teknik
penekanan di permukaan tubuh pada titik-
titik akupunktur dengan menggunakan
jarum akupunctur tujuan untuk pengobatan
dan perawatan kesehatan.
Akupresur salah satu jenis/cara pengobatan tradisional
ketrampilan yang dilakukan melalui teknik
penekanan di permukaan tubuh pada titik-
titik akupunktur dengan menggunakan jari,
atau bagian tubuh lain, atau alat bantu,
dengan tujuan untuk perawatan kesehatan.
Pelayanan Kesehatan dasar
dengan jenis/cara teknik
penekanan di permukaan tubuh
pada titik-titik akupunktur dengan
menggunakan jarum akupunctur
tujuan untuk pengobatan dan
perawatan kesehatan. dengan
menggunakan jari, atau bagian
tubuh lain, atau alat bantu,
dengan tujuan untuk perawatan
kesehatan. yang dapat dilakukan
oleh Nakes (Dokter terlatih
akupunktur)
Pelayanan Kesehatan dasar
dengan jenis/cara pengobatan
tradisional ketrampilan yang
dilakukan melalui teknik
penekanan di permukaan tubuh
pada titik-titik akupunktur dengan
menggunakan jari, atau bagian
tubuh lain, atau alat bantu,
dengan tujuan untuk perawatan
kesehatan. yang dapat dilakukan
oleh Nakes (perawat, dokter dan
bidan yang sudah dilatih
akupressur)
 Herbal/Ramuan media pengobatan yang menggunakan
tanaman dengan kandungan bahan–
bahan alamiah sebagai bahan bakunya
yang sudah di gunakan secara turun
temurun dan terbukti secara empiris
Pelayanan Kesehatan dasar
dengan menggunakan ramuan
Herbal/bahan-bahan alamiah yang
terdapat di dalam FOHAI
(Formularium obat herbal Asli
Indonesia)

Konseling Asman Konseling atau penyuluhan adalah Pelayanan Kesehatan dasar

proses pemberian bantuan yang
dilakukan oleh seorang ahli kepada
individu yang mengalami sesuatu
masalah yang bermuara pada
teratasinya masalah yang dihadapi
klien. (dalam hal ini masalah Asuhan
mandiri TOGA dan AKUPRESSURE)
dengan penyuluhan dalam
melaksanakan Asuhan mandiri
pemanfaatan Taman Obat keluarga
(TOGA) dan akupresssur dalam
mengatasi masalah kesehatan
yang dihadapi klien

pelayanan luar gedung

Pembentukan Kelompok masyarakat dalam upaya Jumlah Kelompok Asman TOGA
Kelompok Asuhan untuk memelihara dan meningkatkan dan Akupressur yang di bentuk di
Mandiri Pemanfaatan kesehatan serta mencegah dan masyarakat di wilayah kerja
mengatasi masalah/gangguan Puskesmas
TOGA dan Akupresur
kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat, dengan memanfaatkan
TOGA dan akupresur untuk
mendukung Kesehatan Keluarga
secara mandiri

Pendataan Hattra Jumlah penyehat tradisional

(HATRA) di wilayah kerja
(Penyehat Data penyehat tradisional (Setiap orang Puskesmas
Tradisional) yang melakukan yankestrad Empiris yg
pengetahuan dan keterampilannya
diperoleh melalui pengalaman turun
temurun atau pendidikan non formal)
6 Upaya Kesehatan Olahraga
 Pendataan kelompok Olahraga
Yang terdiri dari Kelompok Kelas
Ibu hamil, Kelompok sekolah
melalui UKS, Kelompok Jemaah
PENDATAAN KELOMPOK
Yang terdiri dari Kelompok Kelas Ibu Haji, Kelompok Pekerja, Kelompok
OLAHRAGA hamil, Kelompok sekolah melalui UKS, Usia lanjut dan Kelompok
Kelompok Jemaah Haji, Kelompok Olahraga lainnya
Pekerja, Kelompok Usia lanjut dan
Kelompok Olahraga lainnya
Berupa pemeriksaan Kesehatan dan Pembinaan Berupa pemeriksaan
PEMBINAAN KELOMPOK penyuluhan kesehatan Kesehatan dan penyuluhan
OLAHRAGA kesehatan
Pelayanan Kesehatan Olahraga
berupa kegiatan
Konsultasi/konseling kesehatan
Olahraga, Pengukuran Kebugaran
PELAYANAN jasmani, Penanganan cedera
KESEHATAN OLAHRAGA Konsultasi/konseling kesehatan Olahraga akut dan pelayanan
Olahraga, Pengukuran Kebugaran kesehatan pada even Olahraga
jasmani, Penanganan cedera Olahraga
akut dan pelayanan kesehatan pada
even Olahraga
7 Upaya Kesehatan Kerja
Pekerja sakit yang Jumlah kunjungan pekerja yang datang Jumlah kunjungan pekerja yang
ke puskesmas untuk kesehatannya datang ke puskesmas untuk
dilayani dalam periode 1 bulan berjalan per kesehatannya dalam periode 1
pekerja. bulan berjalan per pekerja.
(Apabila dalam 1 bulan
berkunjung 2 kali maka dihitung
2x berkunjung)

kasus penyakit Jumlah kasus pada pekerja yang

terdiagnosis penyakit biasa, seperti flu,
umum pada pekerja batuk, diare dan lain-lain
Jumlah kasus pada pekerja yang
terdiagnosis penyakit biasa, seperti
flu, batuk, diare dan lain-lain (yang
tidak berhubungan dengan
pekerjaan). (satu pekerja bisa lebih
dari 1 kasus penyakit)
 kasus di duga Jumlah kasus penyakit yang diduga
akibat kerja pada pekerja yaitu penyakit
penyakit akibat kerja yang mempunyai penyebab spesifik atau
pada pekerja asosiasi kuat dengan pekerjaan yang
pada umumnya terdiri dari satu agen
penyebab yang sudah diakui
kasus penyakit akibat
kerja pada pekerja Jumlah kasus penyakit akibat kerja
pada pekerja yang dibuktikan dengan
diagnosis klinis Penyakit Akibat Kerja
kasus kecelakaan
akibat kerja pada
pekerja
Jumlah semua kecelakaan yang terjadi
pada peerja yang terjadi berhubungan
dengan kerja, demikian pula kecelakaan
yang terjadi dalam perjalanan berangkat
kerja dari rumah menuju tempat kerja
dan pulang ke rumah melalui jalan yang
biasa atau wajar dilalui
Jumlah Pos UKK
Jumlah Pos UKK yang dibentuk dan
yang dibina
dibina masyarakat yang difasilitasi oleh
Puskesmas.
Dibagi menjadi pada pekerja di
masyarakat nelayan di wilayah PPI/TPI
dan pekerja sektor informal lainnya
Persentasi (%) petugas Petugas yang berada di tempat berisiko
Puskesmas yang berdasarkan hasil identifikasi risiko
menggunakan APD menggunakan alat pelindung diri (APD)
(Masker dan atau
Handscoon) Sesuai
Standar
8 Upaya Kesehatan lndera
9 Upaya Kesehatan Lanjut Usia
Jumlah kasus penyakit yang
diduga akibat kerja pada pekerja
yaitu penyakit yang mempunyai
penyebab spesifik atau asosiasi
kuat dengan pekerjaan yang pada
umumnya terdiri dari satu agen
penyebab yang sudah diakui
Jumlah kasus penyakit akibat
kerja pada pekerja yang dibuktikan
dengan diagnosis klinis Penyakit
Akibat Kerja
Jumlah semua kecelakaan yang
terjadi pada peerja yang terjadi
berhubungan dengan kerja,
demikian pula kecelakaan yang
terjadi dalam perjalanan berangkat
kerja dari rumah menuju tempat
kerja dan pulang ke rumah melalui
jalan yang biasa atau wajar dilalui
Jumlah Pos UKK yang dibentuk
dan dibina masyarakat yang
difasilitasi oleh Puskesmas.
terdiri dari pekerja di masyarakat
nelayan di wilayah PPI/TPI dan
pekerja sektor informal lainnya
Jumlah Petugas Puskesmas
yang menggunakan APD
Jumlah Keseluruhan Petugas x 100%
Puskesmas
10 Upaya Kesehatan Matra

III Upaya Kesehatan Perseorangan

1 Rawat Jalan
a Angka Kontak Kontak bila peserta JKN (Per nomor 1 bulan Jumlah peserta terdaftar yang X 1000 150 150 150 Catatan
identitas peserta) yang terdaftar melakukan kontak dengan rujukan
mendapatkan pelayanan kesehatan puskesmas dibagi total jumlah dalam p-
baik di dalam gedung maupun di peserta terdaftar FKTP care
luar gedung.

b Rasio peserta prolanis Penyakit kronis masuk prolanis yaitu 1 bulan Jumlah peserta prolanis yang X 100 100 100 100 Data
rutin berkunjung ke Diabetes, Miletus, Hipertensi, Rujuk, rutin berkunjung (Jumlah program
puskesmas (RPPB) Balik (Jantung, Asma, Penyakit Paru peserta JKN yang terdaftar prolanis
Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, dalam prolanis (Per nomor
stroke, schizophrenia, dan syistemic identitas peserta) dan
lupus Erythematosus (SLE). Aktifitas mendapatkan pelayanan
prolanis:(1) edukasi Klub (2) kesehatan dalam gedung
Konseltasi Medis (3) Pemantauan maupun diluar gedung dibagi
Kesehatan melalui pemeriksaan jumlah peserta prolanis
penunjang (4) senam prolanis (5) terdaftar dipuskesmas dan
Home visit (6) Pelayanan Obat secara jaringan
rutin (obat PRB)

c Pelayanan rekam medik Petugas RM adalah lulusan Jumlah pelayanan RM oleh X 100 50 75 100 Survei
dilakukan oleh petugas pendidikan RM atau lulusan lain petugas terlatih dibagi jumlah
1 bulan
terlatih yang sudah dilatih RM puskesmas seluruh layanan

d Waktu penyediaan Jumlah pelayanan RM rawat X 100 80 90 100 Survei

dokumen rekam medik waktu sejak pasien menerima jalan dibawah 10 menit dibagi
rawat jalan <10 menit panggilan pendaftaran sampai pasien jumlah seluruh layanan
memperoleh status RM
Per tri wulan
e Waktu penyediaan waktu sejak pasien diputuskan Jumlah pelayanan RM rawat X 100 80 90 100 Survei
dokumen rekam medik dirawat sampai pasien memperoleh inap dibawah 15 menit dibagi
rawat inap <15 menit status RM rawat inap jumlah seluruh ranap
Per tri wulan
f Waktu tunggu waktu sejak pasien mengambil Per tri wulan Jumlah pelayanan RM dibawah X 100 80 90 100 Survei
pendaftaran <15 menit nomor antri sampai pasien 15 menit dibagi jumlah seluruh
memperoleh status RM layanan
g Kelengkapan dan Kelengkapan pengisian data Per tri wulan Jumlah informed comsent yang X 100 80 90 100 Hasil survey
pengisian informed informed dan consent meliputi diisi lengkap dibagi jumlah
consent dalam 24 jam identitas pasien informasi yang informed consent di pelayanan
setelah selesai pelayanan disampaikan dan tanda tangan saksi tindakan, gawat darurat, KB
dan pemberi layanan dan persalinan

h Kelengkapan pengisian Rekam medik yang telah diisi per tri wulan Jumlah rekam medis yang X 100 80 90 100 Data RM
rekam medik dalam 24 lengkap dalam 24 jam setelah selesai lengkap dibagi jumlah seluruh
jam pelayanan oleh staf medis dan atau rekam medis di pelayanan
perawat (SOAP, KIE, Asuhan
keperawatan, lembar observasi,
lembar rujukan, asuhan, asuhan
gizii, resume surat pemulangan
informed concent)

i Keputusan klinis dan Penegakan diagnosa dan Per tri wulan Jumlah layanan klinis yang X 100 80 90 100 Survei
rencana layanan klinis memberikan tatalaksana kasus dilakukan oleh dokter dibagi
dilakukan oleh dokter dilakukan oleh dokter bukan jumlah seluruh layanan klinis
paramedis
j Waktu tunggu waktu sejak pasien selesai Per tri wulan Jumlah pasien yang menunggu X 100 80 90 100 Survei
pemeriksaan poli pendaftaran sampai dilakukan <45 menit dibagi jumlah
umum<45 menit pemeriksaan seluruh pasien
k Waktu tunggu waktu sejak pasien selesai Per tri wulan Jumlah pasien yang menunggu X 100 80 90 100 Survei
pemeriksaan poli rawat pendaftaran sampai dilakukan <60 menit dibagi jumlah
jalan <60 menit pemeriksaan seluruh pasien
l Pelayanan poli umum Prosedur pengkajian pasien, Per tri wulan Jumlah pelayanan sesuai SOP X 100 80 90 100 Survei
dilakukan sesuai SOP keputusan klinis sampai pasien dibagi jumlah seluruh
pulang dilakukan sesuai SOP pelayanan poli umum
m Penulisan resep sesuai Resep yg dituliskan sesuai daftar Per tri wulan Jumlah resep sesuai X 100 80 90 100 Survei
formularium puskesmas obat yang ada di formularium formularium dibagi seluruh
puskesmas resep
n Pemberian antibiotik Pasien ISPA non pneumonia tidak Per tri wulan Pasien ISPA non pneumoni yang X 100 <20% <20% <20% Survei
pada pasien ISPA non perlu diberikan antibiotik kecuali diberi antibiotik dibagi seluruh
pneumonia dalam kondisi tertentu sesuai pasien ISPA non pneumoni
keputusan dokter
o Rasio rujukan rawat kasus non spesialistik adalah kasus 1 bulan Jumlah peserta yang dirujuk X 100 <5 <5 <5 Catatan
jalan non spesialistik terkait 144 diagnosa yang harus dengan kasus non spesialistik rujukan
ditangani di Puskesmas serta dibagi jumlah seluruh peserta dalam p-
kriteriya Time-Age-Complication- yang dirujuk oleh puskesmas care
Comorbidity (TACC). Kelayakan dikali 100%
rujukan kasus tersebut berdasarkan
kesepakatan dalam bentuk
perjanjian kerja sama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi
Profesi dengan memperhatikan
kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang
merupakan kecanduan khusus
dan/atau kedaruratan medis.

p Kepatuhan terhadap SOP Setiap tindakan dilakukan sesuai Per tri wulan Jumlah tindakan sesuai SOP X 100 100 100 100 Survei
tindakan SOP yang dibuat dibagi seluruh tindakan
q Masyarakat miskin sakit 1 bulan Jumlah maskin terlayani dibagi X 100 80 90 100 Data
terlayani kesehatan 15% dari peserta PBI memperoleh 15% maskin kunjungan
layanan kesehatan dasar baik di
puskesmas maupun luar gedung
2 Pelayanan Gawat Darurat
a Layanan dilakukan oleh Pelayanan di UGD diberikan oleh Per tri wulan Jumlah layanan yang dilakukan X 100 80 90 100 Survei
petugas terlatih petugas baik dokter, paramedis oleh tenaga terlatih dibagi
maupun driver yang telah terlatih jumlah layanan
sesuai tugas dan fungsinya

b Waktu tanggap Pasien UGD yang datang sebelum 5 Per tri wulan Jumlah tatalaksana yang X 100 80 90 100 Survei
pelayanan di < 5 menit menit sejak kedatangan harus dilakukan sebelum 5 menit
sudah mendapat tatalaksana dibagi seluruh pasien UGD
c Response time pelayanan Pasien atau masyarakat yang Per tri wulan Jumlah pelayanan ambulan X 100 80 90 100 Survei
ambulance untuk membutuhkan ambulan setelah yang diberikan <30 menit sejak
passien/masyarakat yang diputuskan oleh petugas puskesmas permintaan dibagi seluruh
membutuhkan <30 menit lalu disampaikan kepada driver layanan ambulan
ambulan

d Angka rujukan UGD ke Puskesmas menetapkan daftar Per tri wulan Jumlah kasus mampu X 100 <15 <10 <5 Survei
RS untuk daftar kasus penyakit dan tindakan yang mampu ditangani yang dirujuk dibagi
yang mampu ditangani dilayani di UGD dan harus mampu jumlah seluruh kasus mampu
PKM menanganinya tuntas tanpa dirujuk ditangani

3 Pelayanan Laboratorium
a Waktu tunggu hasil Pemeriksaan lab darah ruti, kimia Per tri wulan Jumlah pemeriksaan selesai X 100 80 90 100 Hasil survey
pelayanan laboratorium darah dan sejenisnya dilaksanakan sebelum 3 jam dibagi seluruh
(darah rutin/kimia darah) selesai sebelum 3 jam sejak pemeriksaan
<3 jam menerima atau mentgambil sampel

b Kesesuaian hasil Per tri wulan Jumlah pemeriksaan mutu X 100 80 90 100 Pemeriksaan
pemeriksaan buku mutu internal yang memenuhi standar baku
internal (PMI) Pemeriksaan mutu pelayanan dibagi jumlah pemeriksaan dalam
laboratorium memenuhi +2SD 2SD 1 bulan
(Standar Deviasi) oleh tenaga
puskesmas yang komponen, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut.

c Pelayanan laboratorium Prosedur pemeriksaan laboratoium Per tri wulan Jumlah pelayanan sesuai SOP X 100 100 100 100 Survei
sesuai SOP dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah seluruh
pelayanan laboratorium
d Tidak adanya kesalahan Hasil pemeriksaan diberikan kepada Per tri wulan Jumlah hasil tepat pemberian X 100 100 100 100 Register
pemberian hasil pasien/keluarganya secara tepat dibagi jumlah seluruh resiko
pemeriksaan pemeriksaan laboratoium
laboratorium
e Peralatan laboratium Perlatan yang digunakan telah Satu tahun Jumlah alat terkalibrasi dibagi X 100 80 90 100 Data Sarpras
terkalibrasi dikalibrasi sekali jumlah alat yang ada
4 Pelayanan Kefarmasian
a Ketersediaan item obat Evaluasi ketersediaan item obat Per tri wulan X 100 80 90 100 Data stok
terhadap formularium puskesmas obat
Jumlah item obat yang tersedia di
puskesmas dibagi jumlah item
obat yang ada dalam formularium
puskesmas

b Waktu tunggu pelayanan Resep obat jadi diselesaikan dalam Per tri wulan Jumlah resep jadi selesai X 100 80 90 100 Survei
Obat jadi <30 menit waktu sebelum 30 menit sebelum 30 menit dibagi jumlah
resep obat jadi
c Waktu tunggu pelayanan Resep obat racikan diselesaikan Per tri wulan Jumlah resep racikan selesai X 100 80 90 100 Survei
racikan jadi <60 menit dalam waktu sebelum 60 menit sebelum 60 menit dibagi jumlah
resep obat racikan

d Pasien memperoleh obat Obat yang diterima pasien harus Per tri wulan Jumlah obat sesuai resep dibagi X 100 80 90 100 Survei
sesuai resep sesuai resep baik item, bentuk, jumlah resep dikali
jumlahnya maupun cara pakainya

e Tidak adanya kejadian Resep harus diberikan tepat sasaran Per tri wulan Jumlah resep diberikan sesuai X 100 80 90 100 Survei
kesalahan pemberian sasaran dibagi seluruh resep
obat
f Ketersediaan obat sesuai Evaluasi ketersediaan item obat Per tri wulan Jumlah item obat yang tersedia X 100 80 90 100 Data stok
kebutuhan terhadap formularium puskesmas di puskesmas dibagi jumlah obat
item obat yang ada dalam
formularium puskesmas

5 Pelayanan Rawat Inap

a Visite pasien rawat inap Visite pasien rawat inap dilakukan Per tri wulan Jumlah visite yang dilakukan X 100 80 90 100 RR ranap
dilakukan oleh dokter oleh dokter setiap hari minimal satu oleh dokter dibagi jumlah hari
kali rawat inap di puskesmas pada
kurun waktu tertentu

b Tatalaksana penyakit Prosedur pengkajian pasien, Per tri wulan Jumlah pelayanan sesuai SOP X 100 80 90 100 Survei
ranap sesuai SOP keputusan klinis sampai pasien dibagi jumlah seluruh
pulang dilakukan sesuai SOP pelayanan ranap
c Pelayanan konseling gizi
rawat inap
Pelayanan konseling gizi untuk ibu Per tri wulan Jumlah konseling gizi pasien X 100 80 90 100 RR ranap
hamil, balita/bayi KEK, Obesitas, rawat inap dengan masalah gizi
Diabetes melitus, Hipertensi serta dibandingkan jumlah kasus
masalah gizi lainnya di puskesmas yang dirawat di puskesmas
rawat inap

d Bed Occupation Rate Bed Occupation Rate (BOR) adalah % Per tri wulan Jumlah hari perawatan satu X 100 60 70 80 RR ranap
(BOR) pemakaian tempat tidur di bulan di bagi hasil kali jumlah
puskesmas rawat inap pada kurun tempat tidur dengan jumlah
waktu tertentu. hari sebulan

e Ketepatan waktu Linen disediakan tepat waktu dan Per tri wulan Jumlah hari penyediaan linen X 100 80 90 100 Survei
penyediaan linen untuk jumlah yang cukup dan bersih tepat waktu dibagi jumlah
ruang rawat inap sesuai SOP seluruh hari

6 Persalinan
a Tata laksana layanan Prosedur pengkajian pasien, Per tri wulan Jumlah pelayanan persalinan X 100 80 90 100 Survei
persalinan sesuai SOP keputusan, tatalaksana sampai sesuai SOP dibagi jumlah
pasien pulang dilakukan sesuai SOP seluruh pelayanan persalinan

b Persalinan dengan Persalinan dengan penyulit ditolong Per tri wulan Jumlah persalinan penyulit X 100 80 90 100 Survei
penyulit ditolong oleh oleh tenaga terlatih PONED oleh tenaga terlatih PONED
tenaga terlatih PONED dibagi seluruh persalinan
dengan penyulit
c Pelaksanaan IMD setiap Pelaksanaan IMD setiap bayi lahir Per tri wulan Jumlah bayi lahir dilakukan X 100 80 90 100 Survei
bayi lahir IMD dibagi jumlah bayi lahir
yang normal
d Persalinan ditolong oleh Setiap persalinan ditolong oleh Per tri wulan Jumlah persalinan oleh tenaga X 100 80 90 100 Survei
bidan/dokter terlatih tenaga baik bidan maupun dokter terlatih dibagi seluruh
terlatih persalinan
7 Pencegahan Infeksi
a Penggunaan APD pada Setiap pelayanan pada pasien resiko Per tri wulan Jumlah kasus layanan resti X 100 80 90 100 a
pelayanan pasien tinggi harus menggunakan APD yang dengan APD dibagi jumlah
beresiko tinggi sesuai stnadar seluruh layanan resti dikali
SOP 100%
b Tersedia APD di setiap APD tersedia dalam jumlah dan jenis Per tri wulan Jumlah hari tersedia APD X 100 80 90 100 Survei
unit layanan yang yang cukup sesuai layanan disetiap ruangan dibagi jumlah
beresiko tinggi hari kerja dikali 100%

8 Pengelolaan limbah
medis
a Pengelolaan limbah padat Limbah padat medis infeksius seperti Per tri wulan Jumlah hari pengelolaan limbah X 100 80 90 100 Survei
Infeksius sesuai SOP spuit bekas, jarum infus, botol infus, sesuai SOP dibagi jumlah hari
sarung tangan dsb dikelola sesuia kerja
SOP
9 Keselamatan pasien
a Tidak terjadi pasien jatuh Pasien yang terbaring di UGD, ranap Per tri wulan Jumlah hari tidak ada pasien X 100 100 100 100 Survei
di GD/Ranap/Persalinan atau bersalin terhindar dari jatuh jatuh dibagi jumlah hari
layanan
b Kepatuhan petugas Seluruh petugas yang akan Per tri wulan Jumlah hari petugas patuh X 100 100 100 100 Survei
melakukan CTPS dalam melakukan pelayanan dan selesai CTPS dibagi hari kerja
pelayanan pelayanan melakukan CTPS

c Kepatuhan terhadap SOP Setiap tindakan dilakukan sesuai Per tri wulan Jumlah tindakan sesuai SOP X 100 100 100 100 Survei
tindakan SOP yang dibuat dibagi seluruh tindakan
d Ketepatan identifikasi Pasien ranap dan bersalin diberikan Per tri wulan Jumlah pasien diberi gelang X 100 100 100 100 Survei
dengan pemakaian gelang identitas agar tidak terjadi dibagi seluruh pasien ranap dan
gelang identitas pasien kesalahan sasaran saat pemberian bersalin
ranap dan persalinan terapi atau tindakan

e Instruksi Verbal Via Dokter yang dikonsulkan via telpon Per tri wulan Jumlah konsul di readback X 100 100 100 100 Survei
Telepon di Luar Jam diluar jam kerja dan memberikan dibagi seluruh konsul
Kerja yang di Read Back Instruksi Verbal Via Telepon harus
dan Ditandatangani melakukan Read Back dan
dalam 3 x 24 Jam menandatangani nya dalam 3 x 24
Jam
f Kepatuhan Pemberian Label
Obat
Obat
high
High
alert
Alert
harus
Oleh Farmasi
diberi label Per tri wulan Jumlah item obat high alert X 100 100 100 100 Survei
diberi label dibagi seluruh item
obat hig alert

Manajemen
1 Manajemen Umum
 Puskesmas memiliki perijinan yang
berlaku (Permenkes no 75/2014)

2. Registrasi puskesmas Pendaftaran puskesmas dengan

membuat pengajuan registrasi kepada
Dinkes Kab/Kota, fotocopy izin
puskesmas, profil, laporan kgiatan 3
(tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan
bagi puskesmas baru/setelah tahun
2014

3. Visi, misi, tata nilai, Sesuai permenkes 75/2014

tujuan dan fungsi
puskesmas.
4. Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi puskesmas
Puskesmas dengan uraian dengan….tugas jabatan karyawan
tugas pokok dan tugas…. sesuai permenkes 75/2014

5. Peraturang internal Peraturan yang ditetapkan dan

puskesmas disepakati bersama mengenai
pelaksanaan operasional puskesmas
yang bersifat mengikat dalam lingkup
puskesmas (tata tertib).

6. Jenis layanan dan media SK kepala puskesmas tentang jenis

informasi pelayanan pelayanan dan media informasi
pelayanan (brosur flyer, papan
pemberitahuan, post)
7. Alur pelayanan
Alur yang bertujuan memberi informasi
kepada masyarakat tentang tahapan
pelayanan yang diberikan oleh
puskesmas, sehinga memudahkan
masyarakat dalam mencapai tujuan
pengobatan
8. Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data umum
peta rawan bencana tentang wilayah kerja puskesmas,
meliputi keterangan desa, batas
wilayah, sarana perasarana dll.
9. Denah bangunan papan Denah bangunan, papan yang berisi
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah, jalur evaluasi informasi ke masyarakat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukan arah pintu
keluar bila terjadi kebakaran.

10. Rencana 5 (Lima) tahuna Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.

11. RUK tahun (n+1)

RUK (Rencana Usaha Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisis situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas serta
data 3 (tiga) tahun yang lalu dan data
survei

12. RPK/POA bulanan/tahu

RPK (Rencana Pelaksanaan

Kegiatan)/POA (plann of Action) Adalah
dokumen rencanaan pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
 13. lokakarya mini bulanan
(lokmin bulanan)

Rapat Lintas Program (LP) membahas

review kegiatan, Permasalahan LP
action, beserta tindak lanjutnya secara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusun POA, briefing
penjelasan program dari kampus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksanaan) dan kesepakatan
pegawai puskesmas, Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.

14. Lokakarnya mini

tribulanan (lokmint
bulanan)
15. Pembinaan wilayah dan
Pembinaan pustu
jaringan puskesmas
polindes/ponkesdes/poskesdes oleh ka
pusk, dokter dan penanggung jawab
UKM

16. Survei keluarga sehat Survei meliputi KB persalinan di faskes,

bayi dengan.....lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif, balita ditimbang.....dan
gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
puskesmas dan jaringannya, ada bukti
survei, laporan, analisis dan rencana
tidak lanjut.

2 Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
 1. Survei mewas Diri (SMD)

Identifikasi kebutuhan dan masyarakat

terhadap program, sebelum menetapkan
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah kerangka Acuan
identifikasi kebutuhan masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi

2. Musyawarah masyarakat
desa (MMD)

Upaya yang disusun disosialisasikan ke

forum/kelompok masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh umpan balik
terhadap pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen hasil identifikasi
umpan balik dan ada rencana kegiatan
perbaikan upaya program berdasarkan
hasil umpan balik.

3. Matrik Rencana Kegiatan

pemberdayaan individu, Matrik perencanaan yang berisi jenis
keluarga dan kelompok kegiatan, tujuan, sasaran,
tempat/lokasi, metode, petugas
pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan.

3 Manajemen peralatan
SK dan uraian tugas penanggung jawab
peralatan

SOP penggantian dan perbaikan alat

yang rusak, petugas,
pemantau.....pemeliharaan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan alat dan
kalibrasi alat
 Pencatatan pelaporan alat

Investarisasi peralatan medis dan non

medis dan non kesehatan, data kalibrasi
alat, KIR dan laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharaan dan perbaikan, laporan
SIMBADA/ASPAK

Analisa pemenuhan standa Analisa pemenuhan standar peralatan,

peralatan kondisi alat, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di
kecukupan jumlah alat puskesmas dan rencana tindak
lanjutnya

Rencana perbaikan.
kalibrasi dan pemeliharaan Rencana perbaikan, kalibrasi dan
alat pemeliharaan alat

4 Manajemen Sarana
Prasarana
1. SK penanggung jawab
sarana perasarana SK dan uraian tugas pokok dan
integrasi penanggung jawab peralatan

2 SOP pemeriksaan sarana prasarana

pemeliharaan perbaikan

3. Pencatatan dan
pelaporan terkait sarana
prasarana
Data sarana prasarana....fasilitas
puskesmas (data bangunan/gedung,
listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans) meliputi, jadwal
pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha/5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
 4. Analisa pemenuhan Analisis pemenuhan standar, kondisi,
standa kondisi dan kecukupan jumlah serana prasarana di
kecukupan sarana puskesmas dan rencana tindak
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya

5. Monitoring sarana
prasarana evaluasi dan
tindak lanjut
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
pemenuhan standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut

5 Manajemen Keuangan
1. SK dan uraian tugas staf yang ditunjuk untuk mengelola
penanggung jawab keuangan......
pengelola keuangan

2. SOP pengelolaan
keuangan.....pengeluran
SOP pengelolaan....SOP perencanaan
dan pelaporan keuangan
pengajuan penyerapan, pencairan, dan
pelaporan anggaran

3. pencatatan dan
Dokumentasi tentang pencatatan
pelaporan keuangan
pelaporan....dan pengeluaran yang
disertai bukti, laporan keuangan ke
Dinkes kab/kota
 4. Monitoring evaluasi
pengelolaan keuangan,
rencana tindak lanjut dan Monitoring, analisa, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil
tindak lanjut dari ketetapan waktu
penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program...keuangan

6 Manajemen Sumber Daya

Manusia
1. SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab dan
wewenang) serta uraian Dokumen dibuat rinci meliputi uraian
tugas petugas seluruh tugas pokok (tanggung jawab dan
pegawai puskesmas wewenang) serta tugas petugas (lintas
program) pegawai ditetapkan oleh
pimpinan puskesmas

2. SOP mnanajemen
sumber daya manusia SOP kredensial, analisa kompetensi
pegawai, penilaian kinerja pegawai.

3. Penyimpanan dokumen
kepegawean
Dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
pengembangan SDM (sertifikat,
pelatihan, seminar, workshop, dll)

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah dan

standa jumlah dan kompetensi SDM di puskesmas dan
kompetensi SDM di rencana tindak lanjutnya
puskesmas

5. Rencana tindak lanjut ada perencanaan pengembangan

pengembangan kompetensi kompetensi petugas
petugas

Prosentase kompetensi tenaga kesehatan 100 100 100

 Jumlah pembinaan SDM 62 62 62
Kesehatan di fasilitas
kesehatan
Jumlah kategori profesi 4 4 4
tenaga kesehatan yang
mengikuti lomba
Jumlah Penilaian Angka 700 700 700
Kredit yang diselesaikan
oleh tim penilai jabatan
fungsional

7 Manajemen Pelayanan
Kefarmasian
1. SDM kefarmasian
2. Ruang farmasi
persyaratan: 1. luas dan folume obat
yang disimpan sudah sesuai 2.Adanya
pencahayaan yang cukup 3. tempat
atau ruangan memenuhi syarat 4.
kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama.

Persyaratan: 1. Jumlah rak, lima obat

sesuai jumlah obat 2. jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 3. Tersedia
plastik obat, kertas puyer, etika sesuai
kebutuhan 4. tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam
permenkes 75 tahun 2014) yang
memadai 5. tersedia alat pengaturan
suhu sesuai kebutuhan 6. tersedia
tempat sampah, dan alat kebersihan.
4. Gudang Obat

Persyaratan: 1. luas dan volume obat

yang disimpan sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup 3. tempat
atau ruangan memenuhi persyaratan 4.
kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama 6. ruangan terkunci

5. sarana gudang obat

persyaratan: 1. jumlah rak dan lima

obat sesuai jumlah obat 2.
jumlah....sesuai kebutuhan 3. jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan 4.
terdapat alat pengaturan suhu sesuai
kebutuhan 5. terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban ruangan (tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan)

6
Persyaratan perencanaan obat: 1. ada
SOP 2. ada peremcanaan tahunan 3.
ada sistem dalam perencanaan 4.
perencanaan dikirim ke dinkes kab/kota

7 Persyaratan permintaan/pengadaan:
1.ada SOP permintaan/pengadaan 2.
ada jadwal permintaan/pengadaan obat
3. ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
permintaan/pengadaan terdokumentasi
8

persyaratan: 1. ada SOP....2...dilakukan

oleh tenaga kafermasian 3. dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tangal kadal luarsa dan
nomor batch barang yang diterima 5.
dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal:kemasan rusak)

9. Penyimpanan

persyaratan: 1. Ada SOP penyimpanan

2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO....) 3.
penyimpanan barang dilakukan sesuai
dengan ketentuan 4. penyimpanan
barang.....dan teratur 5. penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan pengamanan mutu
barang

10.pendistribusan

persyaratan: 1. Ada SOP distribusi obat

dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2.
tersedia rencana dan jadwal distribusi
ke sub unit pelayanan 3. tersedia form
permintaan 4. tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11. pengendalian

persyaratan: 1. Ada SOP pengendalian

obat dan BMHP 2. Dilakukan
pengendalian persediaan obat dan
BHMP 3. dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP 4. ada
catatan obat yang rusak dan kadaluarsa

12. Pencatatan Pelaporan

Pengarsipan

13. Pemantauan dan evaluasi

Persyaratan: 1. Ada SOP pemantauan

dan evaluasi 2. Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3.
Ada evaluasi hasil pemantauan 4. Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan farmasi Klinik

14. pengkajian resep

Persyaratan: 1. Ada SOP pengkajian

resep 2. dilakukan pengkajian
persyaratan....3. dilakukan pengkajian
persyaratan farmasetik resep 4.
dilakukan pengkajian klinis resep

15. peracikan dan pengemas

Persyaratan: 1 ada SOP peracikan dan

pengemasan 2. semua obat yg dilayani
sesuai dengan......semua oabt masing-
masing....sesuai dengan ketentuan 4.
dilakukan pengecekan ulang sebelum
sebelum obat diserahkan
16. penyerahan dan
pemberian informasi obat

persyaratan: 1. ada SOP penyerahan

obat 2. obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat 3. informasi
obat yang diberikan sesuai dengan
ketentuan 4.obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang tetap

17. pelayanan informasi

obat (PIO)

persyaratan: 1.ada SOP pelayanan

informasi obat 2. tersedia informasi obat
dipuskesmas 3. ada catatan pelayanan
informasi obat 4.ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5. ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi
dan tenaga kesehatan lainya 6. tersedia
sumber informasi yg dibutuhkan
7.tersedia kriteria pasien yg dilakukan
konseling 8. tersedia form konsling 9.
hasil konseling setiap pasien dapat....

18
19. Visite pasien
dipuskesmas rawat inap
persyaratan: 1. ada SOP ronde/visite
pasien 2.dilakukan visite mandiri
3.dilakukan visite bersama dokter 4.ada
catatan hasil visite 5.ada evaluasi hasil
visite
20. pemantauan dan
pelaporan efek samping
obat
persyaratan: 1.ada SOP pemantauan
dan plaporan efek samping obat
2.terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien 3.ada pelaporan
efek samping obat pada dinas kesehatan

21

persyaratan: 1.ada SOP pemantauan

tiap obat 2.dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan 3.ada
dokumen pencatatan PTO 4.ada
dokumen pencatatan EPO

22

persyaratan: 1.ada SOP evaluasi

penggunaan obat 2.ada SOP evaluasi
penggunaan obat 3.evaluasi dilakukan
secara berkala 4.Ada dokumen
pencatatan EPO

23 persyaratan: Resep disimpan minimal 5

tahun 2.arsip....dengan urutan tanggal
3.resep narkotika dan spikotropika
disendirikan 4.resep yg sudah tersimpan
>5 tahun dapat dimusnakan dengan
disertai dokumentasi
dan....pemusnahan
 24. Kartu stok
persyaratan: 1.tersedia kartu stock
untuk obat yang disimpan digudang
obat maupun diruang farmasi
2.pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali teransaksi (pemasukan
maupun pengelueran) 3.sisa stock
sesuai dengan fisik 4.kartu stok
diletakan didekatkan masing-masing
barang

25
persyaratan: 1. form LPLPO sesuai
dengan kebutuhan 2.LPLPO
semua....pelayanan tersimpan dengan
baik 3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

26.Narkotika dan psikotropi

persyaratan: 1.ada laporan narkotika

dan psikotropika 2.ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan
3.laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik

27.pelabelan obat....
Ada pelabelan tertentu untuk seluruh
item obat yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
pencatatan
kordinatoor:data desa
ka sub data
Bag TU,program
pengelola
UKM
sistem: pelaksana urutan SIP,laporan
dan
pedoman UKP, laporan
pengelolaan KLB,
SIP pedoman
pelaksana
8 Manajemen Data dan mingguan,
analisis danbulanan, tahunan,
pemanfaatan data laporan
Informasi pencatatan dan pelaporan pelaksana
pedoman eksternal surveilans sentinel, laporan
kegiatan program puskesmas khusus,
SK dan uraian tugas tim pelaporan lintas sektor terkait, umpan
pengelola SIP balik
Data pelaporan,
ASPEK, klasifikasisarana
ketenagaan, dan
SOP analisis
kodifikasi data
data dan informasi
prasarana dan fasilitas data program
pencatatan pelaporan penyajian
UKM, UKP,data
mutudan informasi
Validasi data tentang....10 penyebab kematian
Analisis data dan informasi terbesar, morbiditas
Analisis data SIP, data10surveillan
penyakit dan
dan renccana terbesar,
tindak lantut PMS kesehatan lingkungan, data
Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan
cakupan layanan programtindak lanjut
program
Penyajianberkala
data dandan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut
informasi
lanjut program UKM
9 Manajemen Program UKM
essensial
1.Pedoman xternal program
UKM
pedoman untuk kegiatan program
promosi kesehatan, kesehatan
lingkungan, KIA-KB, Gizi, pencegahan
dan pengendalian penyakit

2.pedoman intrernal
meliputi pedoman program promosi
kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA-
KB, Gizi, pencegahan dan pengendalian
penyakit

3.penetapan indikator kerja

selama 1 tahun

4.RUK masing-masing
program UKM
Rencana usulan kegiatan yg disusun
berdasarkan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, penilaian kinerja
puskesmas, keluhan masyarakat,
umpan balik masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 program UKM esensi

Rencana pelaksanaan kegiatan program
promosi kesehatan, KIE-KB, Gizi,
pencegahan dan pengendalian penyakit

6.SOP pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program yang

kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan bekerja
UKM

7. pencatatan pelaporan pelaksanaan program bail dalam gedung

kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin
dilaporkan ke Dinkes kab/kota
8. Analisa dan tindak lanjut Analisa jumlah dan kompetensi
jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan pelaksana
petugas UKM esensial program berdasarjan ijazah, sertifikat
pelatihan dan tindak lanjut

9.Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM

program UKM....rencana esensial dan rencana tindak lanjutnya
tindak lanjutnya

monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

10.Monitoring RTL dan serta evaluasi hasil tindak lanjut
pelaksanaan tindak lanjut program UKM
serta evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKM
esensial

tersedia pedoman eksternal permenkes no 46/2015 tentang

akreditas dll tentang UKM
pengembangan

pedoman UKM pengembagan yang

dilaksanakan dipuskesmas

SK penganggung jewab
UKM pengembangan SK dan uraian tugas pokok dan
terintegrasi PJ UKM pengembangan

penetapan indikator kerja

UKM pengembangan
 RUK masing-masing Rencana usulan kegiatan yg disusun
program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, penilaian kinerja
puskesmas, Dilengkapi bukti pertemuan

SOP pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program

masing-masing UKM yang digunakan sebagai acuan bekerja

Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail

kegiatan dalam gedung maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/kota

Analisa pemenuhan standa Analisa jumlah dan kompetensi SDM

jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan pelaksana
SDM standa rencana tindak program UKM pengembangan dan
lanjuytnya rencana tindak lanjutnya

Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanan program UKM

program UKM pengembangan dan rencana tindak
pengembangan....tindak lanjutnya
lanjutnya

Monitoring RTL, tindak Monitoring RTL pelaksanaan tindak

lanjut dan evaluasi hasil lanjut perbaikan program UKM
tindak lanjut program UKM pengembangan dan evaluasi hasil tindak
pengembangan lanjut

10
Manajemen Program UKP
Pedoman xternal di
puskesmas

Pedoman intrernal
Meliputi pedoman penyuluhan, gawat
darurat, pelayanan kefarmasian,
laboratorium manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP

program UKM

RPK masing-masing
program UKP
Rencana pelaksanaan kegiatan yang
akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh
PJ UKP, ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

SK kepada puskesmas Ada SK jenis pelayanan, penanggung

jawab pelayanan UKP berikut uraian
tugasnya pokok dan terintegrasi, kode
diognosis ICD X.

SOP pelayanan
SOP masing-masing pemeriksaan
(medis, gawat, darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)

SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran penyampaian

informasi, ketersediaan informasi,
kordinasi dan komunikasi
Daftar rujukan UKP dan MO
Analisa pelaksanaan
program UKP serta rencana
tindak lanjutnya
monitoring RTL dan
pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP
1. Tersedia pedoman ekstern permenkes no 46/2015 tentang
akreditas, permepan RB no 18/2014
tentang SKM
2
3
Ada daftar rujukan dengan bukti
perjanjian kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain (contoh limbah
laboratorium, rujukan medis)
Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat
Darurat, pelayanan kefarmasian (tingkat
ketersediaan obat % dan nilai obat
rusak atau kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat, % obat yang tidak
diserepkan) laboratorium manajemen
resiko, formularium obat puskesmas
dan rawat inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya
Monitoring RTL pelaksanaan tindak
pelayanan gawat darurat, pelayanan
kefermasian, laboratorium manajemen,
resiko, formularium obat puskesmas
dan rawat inap/PONED dan evaluasi
hasil tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP
pedoman/manual mutu dan pedoman
mutu dan keselamatan pasien, pedoman
survei kepuasan masyarakat dan pasien
 Indikator UKM, UPK, manajemen dan
4.penetapan indikator mutu mutu puskesmas

5.Rencana program mutu

dan keselamatan pasien
Rencana kegiatan
perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal, kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan

6.Media menerima
pengaduan (sms kotak
saran, email, telepon dll) Media pengaduan berupa sms, kotak
kuesioner survei saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
survei kepuasan masyarakat, koin
survei kepuasan pasien tersedia lengkap

7. Pencatatan pelaporan
mutu dan keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan
kegiatan....pemantauan capaian
indikator mutu dan keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei SKM dan
survei kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko, laporan KTD, KPC, KTC, KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, monitoring
mutu UKP

8.Monitoring evaluasi
berkala mutu puskesmas
dan tindak lanjut Monitoring, analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil
tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan servei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan risiko
 9. Audit internal, UKM,
UKP, manajemen dan mutu
Pemantauan mutu layanan sepanjang
tahun meliputi audit input, proses
(PDCA) dan aotput pelayanan, ada
jadwal selama setahun.....

10. Rapat tinjauan

manajemen

pertemuan yang dilakukan

manajemen....2x/tahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen mutu, dan
kinerja pelayanan/upaya puskesmas
untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas
sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan, ada notulen, daftar hadir
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian mutu tim mutu melakukan analisa capaian

dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei
serta pengaduan serta rencana tindak
lanjut peningkatan mutu

12.Monitoring tindak lanjut

peningkatan mutu dan
evaluasi hasil tindak lanjut

V Kinerja Mutu
1 Survey Kesehatan
Masyarakat
IKM (Indeks Kepuasan Masy Pernyataan puas oleh masyarakat 1 Tahun sekali Jumlah penduduk yang X 100% ≥80% ≥80% ≥80% Survei
terhadap pelayanan UKM di puskesmas menyatakan puas dibagi jumlah dengan
(Permenpan RB no 18 Tahun 2014) penduduk yang disurvei kuesioner,
laporan,
analisa RTL
2 Survey Kepuasan Pasien

Indeks Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh pelanggan 3 bulan untuk Jumlah kumulatif hasil penilaian X 100% ≥80% ≥80% ≥80% Survei
terhadap unit pelayanan di puskesmas survey koin, 6 yang menyatakan kepuasan dibagi dengan
(Poli rawat jalan, UGD, Gigi, Lab, bulan untuk jumlah total pasien yang disurvei metode koin
Farmasi, Rawat inap poli umum) survey dengan dan
kuesioner kuesioner
secara internal.

3 Penanganan Pengaduan
Pasien
Penanganan Pengaduan penanganan terhadap pernyataan Sebulan sekali Jumlah Pengaduan Pelanggan X 100% 100% 100% 100% Catatan
Pelanggan ketidak puasan pelanggan terhadap yang telah ditangani dibagi jumlah Pengaduan
4 Sasaran Keselamatan
pelayan yang diberikan. seluruh pengaduan pelangan,
Pasien Pencegahan dan
RTL, TL dan
Pengendalian Infeksi
evaluasi hasil
Tidak terjadi hal yang Sasaran keselamatan pasien meliputi: Setiap bulan Kumlah kasus KTD +KTC+KNC X 100% 0 0 0 rekam
TL medis,
membahayakan Tidak adanya kedajian salah identifikasi sekai dibagi jumlah kunjungan laporan
keselamatan pasien pasien, Tidak adanya kesalahan keselamatan
(Sasaran keselamatan pemberian obat high alert/ perlu pasien (KTD,
pasien) kewaspadaan tinggi, Tidak adanya KPC, KNC,
kejadian pasien jatuh pencegahan KTC), Survci,
terjadinya resiko infeksi, Tidak laporan
terjadinya kesalahan prosedur tindakan infeksi
medis dan keperawatan, kepatuhan nosokomial,
penerapan komunikasi efektif. Daftar tilik
kepatuhan
efektif dan
hasil audit
internal.
Pelaksanaan budaya CTPS Prosedur cuci tangan sesuai dengan Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi X 100% 100 100 100
ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 prosedur cuci tangan dibagi Daftar titik
momcn jumlah seluruh petugas yang SOP CTTS
diamati

Kepatuhan penggunaan Petugas menggunakan APD (alat Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi X 100% 100 100 100 Daftar Titik
APD pelindung diri) pada saat melakukan perosedur penggunaan APD dibagi SOP
tugas khususnya di UGD, persalinan, jumlah petugas yang diamati penggunaan
laboratorium dan ruang tindakan APD

Kepatuhan pelaksanaan Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi X 100% 100 100 100 Daftar titik
SOP desinfeksi Tingkat adalah menghancurkan/ membunuh prosedur Desinfeksi tingkat tinggi SOP
Tinggi dan sterilisasi mikroorganisme patogen pada benda (DTT) dan sterilisasi dibagi jumlah penggunaan
dan instrumen dengan penggunaan zat seluruh yang diamati DTT dan
kimia cair serta pemusnahan semua sterilisasi
mikroorganisme termasuk spora bakteri

Kepatuhan SOP Sebulan sekali Jumlah jarum suntik yang tidak X 100% 100 100 100 Montoring
pembuangan jarum suntik disarungkan dibagi jumlah jarum pembuangan
suntik yang dibuang jarum
Pembuangan jarum suntik dengan tidak
menyerungkan tutupnya kembali

Kesesuaian hasil Pelaksanaan pemnatapan mutu Jumlah hari pelaksanaan X 100 80 90 100 Pemeriksaa
pemeriksaan baku mutu intewrnal laboratorium memenhuhi Pemantapan Mutu Internal n baku
internal (PMI) +/_2SD dan standart Westgard oleh dibagi jumlah hari kerja
tenaga kesehatan yang kompeten
1 bulan
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKE

Target
Satuan Total
Upaya Tahun
NO Kegiatan Sasaran Sasaran
Kesehatan 2018 (T)
(S) (ToS)
dalam %

1 2 3 4 5 6
2.1 UKM ESSENSIAL dan PERKESMAS
2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pelayanan Promosi Kesehatan

Jumlah tema pesan Promosi

Kesehatan dalam komunikasi, 12
Informasi dan Edukasi kepada
Masyarakat
Jumlah desa mendapatkan
Pendataan Keluarga (PIS-PK)
97

Jumlah Desa di bina Desa Siaga

5

Jumlah Saka Bakti Husada (SBH)

terbentuk
di setiap Ranting 15

Jumlah Pembinaan Saka Bhakti

Husada ( SBH) 4

Jumlah Rumah Tangga Mendapat

pembinaan PHBS 188,118

Jumlah sekolah sekolah dasar yg

mendapatkan pemeriksaan
kesehatan 100

Jumlah anak sekolah kelas 7 yang

mendapatkan pemeriksaan
kesehatan 100

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1 STBM
 Desa melaksanakan STBM 10 Desa

Akses penduduk terhadap jamban 73%

sehat
Jamban sehat 63%
Desa Stop Buang Air Besar 1 Desa
Sembarangan (SBS)

2.1.2.2 Penyehatan Air

Sarana air minum yang dilakukan 480
pengawasan Sarana
Sarana air minum yang memenuhi 95%
syarat
Akses penduduk terhadap air 85%
minum yang memenuhi syarat
2.1.2.3 Penyehatanan Makanan dan
Minuman

Pembinaan terhadap Tempat 60%

Pengelolaan Makanan (TPM)

Tempat Pengelolaan Makanan 32%

(TPM) yang memenuhi syarat
kesehatan

2.1.2.4 Pembinaan Tempat- Tempat

Umum (TTU)
Tempat-Tempat Umum (TTU) yang 74%
memenuhi syarat kesehatan

Tempat-Tempat Umum (TTU) yang 48%

memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

(Yankesling)

Konseling sanitasi 10%

Inspeksi Kesehatan Lingkungan 70%
PBL
Intervensi terhadap pasien PBL 50%
yang di IKL
2.1.2.6 Penyehatan Perumahan dan
Sanitasi Dasar

Pembinaan sanitasi perumahan 480 Rumah

dan sanitasi dasar
 Rumah yang memenuhi syarat 48%
kesehatan
2.1.2.7 Pengelolaan Limbah Medis
Pengelolaan Sampah Puskesmas 100%

Pengelolaan Limbah Cair 100%

Puskesmas
2.1.2.8 Pengawasan kualitas lingkungan
Puskesmas
Pengawasan Kualitas Lingkungan 12 Kali
Puskesmas

2.1.3 Pelayanan kesehatan Ibu, Anak dan

Keluarga Berencana
2.1.3.1 Pelayanan antenatal (Cakupan K1) 95

Cakupan pelayanan Ibu hamil 95

2.1.3.2 (Cakupan K4 )
Cakupan Deteksi Resiko 90
2.1.3.3 Masyarakat (DRM)
Cakupan persalinan oleh tenaga 90
kesehatan (PN)
2.1.3.4
Cakupan persalinan di fasilitas 90
2.1.3.5 kesehatan (PF)
Cakupan Pelayanan Nifas (KF) 90
2.1.3.6
Cakupan pelayanan Neonatus 90
2.1.3.7 pertama ( KN I )
Cakupan pelayanan kesehatan 90
neonatus 0-28 hari (KN Lengkap)
2.1.3.8
Cakupan Penanganan Kompliasi 90
2.1.3.9 Nenonatus (PKN)

2.1.3.10 Cakupan Pelayanan Bayi (KBy) 90

Cakupan Pelayanan Balita (Kbal) 75
2.1.3.11
Cakupan Pelayanan Kesehatan 60
2.1.3.12 Reproduksi
Cakupan Pelayanan Kesehatan 50
pada Usia Lanjut (PKUL)
2.1.3.13
Cakupan Pelayanan KB Pasca 70
2.1.3.14 Salin KBPs
Cakupan Puskesmas Santun 48
2.1.3.15 Lansia
Cakupan Puskesmas KTA/P 77
2.1.3.16
 2.1.3.17 Cakupan Puskesmas PKPR 48
Cakupan kunjungan MTBS 85
2.1.3.18
2.1.3.19 Cakupan SDIDTK Bayi (Stimulasi 70
Deteksi Interfensi
2.1.3.20 Cakupan Dini Tumbuh
SDIDTK Balita (Stimulasi 70
Kembang)
Deteksi Intervensi Dini Tumbuh
Kembang)

2.1.4 Pelayanan Gizi

2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
Cakupan Bumil KEK Mendapat 20
PMT
Cakupan Bumil Yang Mendapat 80
TTD (Tablet
Cakupan Tambah
Bufas Darah)
Mendapat Vitamin 80
A
Cakupan Bayi baru lahir mendapat 40
IMD (inisiasi
Cakupan BayiMenyusu Dini)
0 - 6 Bulan 40
Mendapat ASI Eklusif

Cakupan Balita 6-59 bulan 85

mendapat Vit A Yang Di Timbang
Cakupan Balita 78
D/S
Cakupan Balita Kurus 40
Mendapatkan
Cakupan PMTPutri Mendapat
Remaja 20
TTD
Cakupan Gizi Buruk Mendapat 100
Perawatan
Jumlah Kader Dan Petugas yang 80
Mendapat Pelatihan Penanganan
Posyandu

Cakupan Kader Dapat Reward 100

Prosentase Posyandu Aktif 50

2.1.5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit
2.1.5.1 PERSENTASE PELAYANAN 100%
KESEHATAN DETEKSI DINI USIA
15-59 TAHUN

2.1.5.2 JUMLAH DESA YANG 15

2.1.5.3 MELAKSANAKAN POSBINDU PTM
PERSENTASE PELAYANAN 100%
PENDERITA HIPERTENSI SESUAI
STANDAR
 2.1.5.4 PERSENTASE PELAYANAN 100%
2.1.5.5 PENDERITA
PERSENTASEDM SESUAI STANDAR
PELAYANAN 100%
KESEHATAN ORANG DENGAN
GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT

2.1.5.6 JUMLAH PUSKESMAS YANG 100%

MENYELENGGARAKAN UPAYA
KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
2.2 UKM Pengembangan
2.2.1 Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
2.2.1.1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
2.2.1.2

Individu dan Keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
keperawatn kesehatan masyarakat
(Home Care)
2.2.1.3 Kenaikan tingkat kemandirian
keluarga setelah pembinaan
2.2.2 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2.2.3 Upaya Kesehatan Jiwa
2.2.3.1
Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2.2.3.2
Penanganan kasus jiwa (gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
psikomatik, masalah napza dll)
yang datang berobat ke puskesmas
2.2.3.3

Penanganan kasus kesehatan jiwa

melalui rujukan ke RS/ Spesialis
2.2.3.4 Kunjungan rumah pasien jiwa
2.2.4 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.4.1 UKGS
Murid kelas 1 yang dilakukan
penjaringan
Murid kelas 1-6 yang mendapat
perawatan
SD/MI dengan UKGS tahap III
2.2.4.2 UKGM
APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM (Posyandu
dan PAUD)
 UKBM melaksanakan UKGM
2.2.5 Upaya Kesehatan Tradisional dan
Komplementer
2.2.5.1 Pelayanan dalam gedung
Akupuntur
Akupresur
Herbal/ Ramuan
Konseling Asman
2.2.5.2 Pelayanan luar gedung
Pembentukan kelompok Asuhan
Mandiri Pemanfaatan TOGA dan
Akupresur
Pendataan Hattra (Penyehat
Tradisional)
2.2.6 Upaya Kesehatan Olahraga
2.2.6.1
Pendataan kelompok olahraga
2.2.6.2
Pembinaan kelompok olahraga
2.2.6.3
Pelayanan kesehatan olahraga
2.2.7 Upaya Kesehatan Kerja
Pekerja sakit yang dilayani
2.2.7.1
kasus penyakit umum pada
2.2.7.2 pekerja
kasus di duga penyakit akibat
kerja pada pekerja
2.2.7.3
kasus penyakit akibat kerja
2.2.7.4 pada pekerja
kasus kecelakaan akibat kerja
pada pekerja
2.2.7.5
2.2.7.6 Jumlah Pos UKK yang dibina
2.2.7.7 Persentasi (%) petugas
Puskesmas yang menggunakan
APD (Masker dan atau
Handscoon) Sesuai Standar

2.2.8 Upaya Kesehatan Indera

2.2.8.1 Mata

Penemuan dan penanganan

kasus refraksi
 Penemuan kasus penyakit mata
di puskesmas
Penemuan kasus buta katarak
pada usia diatas 45 tahun

Penyuluhan kesehatan mata

Pelayanan rujukan mata

2.2.8.2 Telinga

Penemuan kasus yang rujukan

ke spesialis di puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran

Penemuan kasus penyakit telinga

di puskesmas

Penemuan kasus serumen prop

2.2.9 Upaya Kesehatan Lansia (Lanjut Usia)

Lansia umur lebih atau sama

dengan 60 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada ukuran
waktu tertentu
2.2.10 Upaya Kesehatan Matra
2.2.10.1
Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata
2.2.10.2 Terbentuknya TIM TRC (Tim Reaksi
Cepat)

2.3 Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2.3.1 Rawat Jalan
2.3.1.1 Angka Kontak
2.3.1.2 Rasio peserta prolanis rutin
berkunjung ke puskesmas
(RPPB)
2.3.1.3 Pelayanan rekam medik
dilakukan oleh petugas terlatih

2.3.1.4 Waktu penyediaan dokumen

rekam medik rawat jalan <10
menit
 2.3.1.5 Waktu penyediaan dokumen
rekam medik rawat inap <15
menit

2.3.1.6 Waktu tunggu pendaftaran <15

menit
2.3.1.7 Kelengkapan dan pengisian
informed consent dalam 24 jam
setelah selesai pelayanan

2.3.1.8 Kelengkapan pengisian rekam

medik dalam 24 jam
2.3.1.9 Keputusan klinis dan rencana
layanan klinis dilakukan oleh
dokter
2.3.1.10 Waktu tunggu pemeriksaan poli
umum<45 menit

2.3.1.11 Waktu tunggu pemeriksaan poli

rawat jalan <60 menit

2.3.1.12 Pelayanan poli umum

dilakukan sesuai SOP
2.3.1.13 Penulisan resep sesuai
formularium puskesmas

2.3.1.14 Pemberian antibiotik pada

pasien ISPA non pneumonia

2.3.1.15 Rasio rujukan rawat jalan non

spesialistik
2.3.1.16 Kepatuhan terhadap SOP
tindakan
2.3.1.17 Masyarakat miskin sakit
terlayani kesehatan

2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat

2.3.2.1 Layanan dilakukan oleh petugas
terlatih

2.3.2.2 Waktu tanggap pelayanan di < 5

menit
 2.3.2.3 Response time pelayanan
ambulance untuk
passien/masyarakat yang
membutuhkan <30 menit

2.3.2.4 Angka rujukan UGD ke RS

untuk daftar kasus yang
mampu ditangani PKM

2.3.3 Pelayanan Laboratorium

2.3.3.1 Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium (darah rutin/kimia
darah) <3 jam
2.3.3.2 Kesesuaian hasil pemeriksaan
buku mutu internal (PMI)
2.3.3.3 Pelayanan laboratorium sesuai
SOP

2.3.3.4 Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

2.3.3.5 Peralatan laboratium

terkalibrasi
2.3.4 Pelayanan Kefarmasian
2.3.4.1 Ketersediaan item obat
2.3.4.2 Waktu tunggu pelayanan Obat
jadi <30 menit

2.3.4.3 Waktu tunggu pelayanan

racikan jadi <60 menit

2.3.4.4 Pasien memperoleh obat sesuai

resep
2.3.4.5 Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian obat

2.3.4.6 Ketersediaan obat sesuai

kebutuhan
2.3.5 Pelayanan Rawat Inap
2.3.5.1 Visite pasien rawat inap
dilakukan oleh dokter
2.3.5.2 Tatalaksana penyakit ranap
sesuai SOP
 2.3.5.3 Pelayanan konseling gizi rawat
inap
2.3.5.4 Bed Occupation Rate (BOR)

2.3.5.5Ketepatan waktu penyediaan

linen untuk ruang rawat inap
2.3.6 Persalinan
2.3.6.1 Tata laksana layanan persalinan
sesuai SOP
2.3.6.2 Persalinan dengan penyulit
ditolong oleh tenaga terlatih
PONED
2.3.6.3 Pelaksanaan IMD setiap bayi
lahir
2.3.6.4 Persalinan ditolong oleh
bidan/dokter terlatih

2.3.7 Pencegahan Infeksi

2.3.7.1
Penggunaan APD pada
pelayanan pasien beresiko tinggi
sesuai SOP
2.3.7.2 Tersedia APD di setiap unit
layanan yang beresiko tinggi

2.3.8 Pengelolaan limbah medis

Pengelolaan limbah padat
Infeksius sesuai SOP

2.3.9 Keselamatan pasien

2.3.9.1 Tidak terjadi pasien jatuh di
GD/Ranap/Persalinan

2.3.9.2 Kepatuhan petugas melakukan

CTPS dalam pelayanan

2.3.9.3 Kepatuhan terhadap SOP

tindakan
2.3.9.4 Ketepatan identifikasi dengan
pemakaian gelang identitas
pasien ranap dan persalinan
2.3.9.5 Instruksi Verbal Via Telepon di
Luar Jam Kerja yang di Read
Back dan Ditandatangani dalam
3 x 24 Jam

2.3.9.6 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi

KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Cakupan

∑ Sub Jumlah
Target Rencana
Pencapaian Variabel Variabel Analisa
Sasaran Tindak
(P) Riil (terhadap dan Total
(TS) Lanjut
target nilai
sasaran) Program

7 8 9 10 11 12 13
 INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAK
TAHUN 2017 - 2019

NO Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan

2.1 UKM Esensial

2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pelayanan Promosi Kesehatan
1. Jumlah tema pesan penyuluhan yang diberikan kepada Jumlah Penyuluhan
Promosi Kesehatan masyarakat hendaknya harus yang di lakukan dalam
dalam komunikasi, tematik dengan permasalahan yang waktu 1 tahun
Informasi dan sedang di hadapi sehingga berapa
Edukasi kepada jumlah tema pesan promosi dalam
Masyarakat 1 tahun akan beragam.

2. Jumlah desa semua desa harus memiliki data
mendapatkan yang akurat sehingga dilakukan
Pendataan Keluarga pendataan deng instrumen PISPK
(PIS-PK) semua kepala keluarga dalam satu
desa harus terdata denga total
Coverage.
Seluruh jumlah Kepala
keluarga yang berda
diwilayah desa dan
kecamatan 1 tahun

3. Jumlah Desa di bina desa siaga adalah siaga segala Jumlah desa dikurangi
Desa Siaga macam permasalahan di desa, desa yang di bina desa
namun dalam hal ini bidang siaga 1 tahun
kesehatan siaga untuk ibu
melahirkan, siaga donor darah
desa, ambulan desa, dana sosial
desa, pemetaan wilayah, dokumen
pelengkap dalam desa siaga.
seperti buku notulen pertemuan,
yang dilakukan 6 bulan,3 bulan
atau 1setiap bulan.
 4. Jumlah Saka Bakti perubahan prilaku juga melibatkan
Husada (SBH) unsur masyarakat diantaranya
terbentuk adalah Saka Bhakti Husada
di setiap Ranting (SBH)yang sudah harus terbentuk
disetiap ranting.
Jumlah Desa diwilayah
Kerja Puskesmas dibina
dalam periode waktu 1
tahun

5. Jumlah Pembinaan frekuensi pembinaan SBH minimal Jumlah kecamatan sama

Saka Bhakti Husada setiap 3 bulan atau setiap bulan 1x dengan jumlah ranting
( SBH) oleh pamong/Pengasuhnya di dalam 1 tahun.
tingkat kecamatan dengan krida-
krida yang ada di SBH.

6. Jumlah Rumah pembinaan rumah dengan PHBS Jumlah Kepala keluarga

Tangga Mendapat dilakukan oleh petugas puskesmas dikurangi Jumlah Kepala
pembinaan PHBS yang di bantu oleh kader Keluarga yang di bina 1
kesehatan yang ada diwilayah tahun
puskesmas, setiap 1 kader
kesehatan wajib membina 20
Kepala keluarga.

7. Jumlah sekolah
sekolah dasar yg
mendapatkan
pemeriksaan
kesehatan

8. Jumlah anak sekolah

kelas 7 yang
mendapatkan
pemeriksaan
kesehatan

2.1.2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1 STBM
1. Desa melaksanakan Kegiatan pemberdayaan Jumlah desa yang
STBM masyarakat desa untuk merubah diintervensi di wilayah
perilaku higiene dan sanitasi kerja Puskesmas dalam
dengan menggunakan metode periode waktu 1 tahun
pemicuan, kampanye, penyuluhan,
pembinaan, pemberdayaan
lainnya, pembentukan jejaring,
koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, MMD,
penyusunan rencana tindak lanjut
dan lain-lain. Ada 5 (lima) pilar
STBM yang diharapkan dapat
dilakukan oleh masyarakat, yaitu
tidak buang air besar
sembarangan, mencuci tangan
pakai sabun, mengelola air minum
dan makanan yang aman,
mengelola sampah dengan benar,
mengelola limbah cair rumah
tangga yang aman. (Permenkes RI
No. 3 tahun 2014 tentang STBM)

2. Akses penduduk Penduduk yang memiliki akses

terhadap jamban terhadap jamban sehat (tidak
sehat harus memiliki jamban sendiri,
memanfaatkan jamban terdekat
seperti mushola, MCK umum,
tetangga, kerabat dekat dan lain-
(Jumlah
lain), di wilayah kerja Puskesmas
penduduk
dalam periode waktu tertentu.
yang
mengakses
jamban
Akses jamban sehat adalah akses sehat) /
terhadap fasilitas tempat buang air (Jumlah
besar yang memenuhi syarat seluruh
kesehatan antara lain dilengkapi penduduk)
dengan leher angsa, tangki
pembuangan kotoran berbentuk
tangki septik/Sistem Pengolahan
Air Limbah (SPAL)
 3. Jamban sehat Rumah Tangga/Kepala Keluarga
yang memiliki jamban sehat di
rumahnya, di wilayah kerja
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.
(Jumlah
Jamban yang memenuhi syarat Rumah
kesehatan antara lain dilengkapi Tangga/Kepa
dengan leher angsa, tangki la Keluarga
pembuangan kotoran berbentuk yang
tangki septik/Sistem Pengolahan memiliki
Air Limbah (SPAL) sehingga dapat jamban
mencegah kontaminasi ke badan sehat) /
air, mencegah kontak antara (Jumlah
manusia dan tinja, dapat seluruh
mengurangi risiko terjadinya Rumah
penularan penyakit akibat Tangga/Kepa
terjadinya kontaminasi terhadap la Keluarga)
lingkungan sekitar.

4. Desa Stop Buang Air Desa yang seluruh masyarakatnya
Besar Sembarangan sudah tidak berperilaku buang air
(SBS) besar di sembarang tempat, tetapi
sudah menggunakan jamban
sehat, di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode waktu tertentu.
Puskesmas harus membantu
menciptakan desa SBS minimal 1
desa SBS setiap tahunnya.
Jumlah Desa Stop
Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) di
wilayah kerja Puskesmas
dalam periode waktu 1
tahun

Desa stop buang air besar

sembarangan (SBS) adalah desa
yang sudah terverifikasi status
bebas buang air besar
sembarangan oleh Tim Verifikasi
Desa SBS yang dibentuk oleh
Puskesmas

2.1.2.2 Penyehatan Air

1. Sarana air minum Monitoring/Inspeksi Kesehatan
yang dilakukan Lingkungan (IKL) terhadap sarana
pengawasan air minum yang digunakan oleh
masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.
Jumlah sarana air
minum yang di IKL di
wilayah kerja Puskesmas
dalam periode waktu 1
tahun

Sarana air minum adalah jaringan

perpipaan (PDAM, sambungan
rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa
tangan, sumur bor dengan pompa,
sumur gali terlindung, sumur gali
dengan pompa), perlindungan mata
air (PMA), penampungan air hujan
(PAH).

2. Sarana air minum Rumah Tangga/Kepala Keluarga (Jumlah

yang memenuhi yang memiliki sarana air minum di Rumah
syarat rumahnya, di wilayah kerja Tangga/Kepa
Puskesmas dalam periode waktu la Keluarga
tertentu. yang
memiliki
sarana air
Sarana air minum yang memenuhi minum
syarat adalah sarana air minum memenuhi
yang berdasarkan hasil inspeksi syarat) /
kesehatan lingkungan (IKL) secara (Jumlah
teknis memenuhi syarat kesehatan seluruh
(Kategori rendah dan sedang) Rumah
sehingga aman digunakan untuk Tangga/Kepa
pemenuhan kebutuhan sehari- la Keluarga)
hari.
 3. Akses penduduk Jumlah penduduk yang mengakses (Jumlah
terhadap air minum air minum yang berkualitas/layak penduduk
yang memenuhi berdasarkan hasil inspeksi yang
syarat kesehatan lingkungan dan atau uji mengakses
kualitasnya (tidak harus memiliki air minum
sarana air minum sendiri, yang
memanfaatkan sarana air minum berkualitas/l
terdekat seperti mushola, MCK ayak) /
umum, tetangga, kerabat dekat (Jumlah
dan lain-lain), di wilayah kerja seluruh
Puskesmas dalam periode waktu penduduk)
tertentu.

Akses air minum yang layak adalah

akses terhadap sumber air minum
yang terlindungi meliputi air
ledeng, kran umum, sumur pompa
atau bor, sumur terlindung, mata
air terlindung dan penampungan
air hujan yang dapat dijangkau
dalam jarak maksimal 1 Km atau
dalam 30 menit perjalanan. Untuk
sumur pompa atau bor, sumur
terlindung, mata air terlindung,
minimal harus berjarak 10 M dari
septic tank.

2.1.2.3 Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan terhadap Monitoring/Inspeksi Kesehatan (Jumlah TPM
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) terhadap Tempat yang di IKL) /
Makanan (TPM) Pengelolaan Makanan (TPM), (Jumlah TPM
melakukan pembinaan terhadap yang ada)
penanggungjawab/pengelola TPM
maupun penjamah makanan di
TPM serta memberikan
rekomendasi terkait hal-hal yang
perlu diperbaiki dalam pengelolaan
TPM, di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode waktu tertentu.
 Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) terdiri dari:
Jasaboga/Catering, Rumah Makan
& Restoran, Depot Air Minum,
Makanan Jajanan, Sentra
Makanan Jajajan, Kantin Sekolah

2. Tempat Pengelolaan TPM yang berdasarkan hasil (Jumlah TPM

Makanan (TPM) yang inspeksi kesehatan lingkungan yang
memenuhi syarat (IKL) memenuhi syarat kesehatan memenuhi
kesehatan dan tidak berpotensi menimbulkan syarat) /
kontaminasi atau dampak negatif (Jumlah TTU
terhadap kesehatan. Akan lebih yang ada)
baik lagi jika didukung dengan
adanya bukti berupa sertifikat laik
higiene.

2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

1. Tempat-Tempat Monitoring/Inspeksi Kesehatan (Jumlah TTU
Umum (TTU) yang Lingkungan (IKL) terhadap Tempat- yang di IKL) /
memenuhi syarat Tempat Umum (TTU), melakukan (Jumlah TTU
kesehatan pembinaan terhadap yang ada)
penanggungjawab/pengelola TTU,
serta memberikan rekomendasi
terkait hal-hal yang perlu
diperbaiki dalam pengelolaan TTU,
di wilayah kerja Puskesmas dalam
periode waktu tertentu

Tempat-Tempat Umum (TTU)

terdiri dari: Sekolah, Pasar, Hotel,
Fasyankes, Salon, Tempat Ibadah,
Tempat Wisata, Terminal, Stasiun,
Perkantoran dan TTU lainnya.
 2. Tempat-Tempat TTU yang berdasarkan hasil (Jumlah TTU
Umum (TTU) yang inspeksi kesehatan lingkungan yang
memenuhi syarat (IKL) memenuhi syarat kesehatan memenuhi
kesehatan dan tidak berpotensi menimbulkan syarat) /
kontaminasi atau dampak negatif (Jumlah TTU
terhadap kesehatan pada suatu yang ada)
wilayah tertentu dalam periode
waktu tertentu.

2.1.2.5 Pelayanan Kesehatan Lingkungan ( Yankesling)

1. Konseling sanitasi Pelayanan berupa konseling (Jumlah
sanitasi yang diberikan kepada pasien PBL
pasien/penderita penyakit yang yang
berbasis lingkungan (PBL) yaitu dikonseling)
ISPA, pneumonia, malaria, DBD, /(Jumlah
TBC, Chikungunya, flu burung, pasien PBL di
filariasis, diare, kecacingan, kulit, wilayah
pes, leptospirosis, keracunan Puskesmas)
makanan dan pestisida di suatu
wilayah tertentu dalam periode
waktu tertentu.

2. Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (Jumlah IKL

Lingkungan PBL terhadap sarana pasien PBL yang sarana
dikonseling pasien
TBL ) /
(Jjumlah
pasien yang
dikonseling/t
erindikasi
PBL )

3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti Jumlah

pasien PBL yang di sarana perbaikan terhadap faktor pasien PBL
IKL risiko PBL menindaklanj
uti saran
perbaikan
terhadap
faktor risiko
PBL ) /
(Jumlah IKL
PBL)

f Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

 Pembinaan sanitasi Monitoring /inspeksi kesehatan Jumlah
perumahan dan lingkungan (IKL) rumah dan rumah yang
sanitasi dasar memberikan saran/rekomendasi di IKL di
kepada pemilik rumah terkait hal- wilayah kerja
hal yang menyangkut syarat Puskesmas
rumah sehat seperti pemenuhan dalam
sarana sanitasi dasar maupun periode
perilaku PHBS di dalam rumah, di waktu 1
suatu wilayah tertentu dalam tahun
periode waktu tertentu.

Rumah Sehat adalah bangunan

tempat tinggal yang memenuhi
syarat kesehatan yaitu rumah yang
memiliki jamban yang sehat,
sarana air bersih, tempat
pembuangan sampah, sarana
pembuangan air limbah, ventilasi
yang baik, kepadatan hunian
rumah yang sesuai dan lantai
rumah yang tidak terbuat dari
lantai tanah.

Rumah yang Rumah yang memenuhi syarat (Jumlah

memenuhi syarat kesehatan adalah Kondisi rumah rumah yang
kesehatan yang memenuhi syarat kebutuhan memenuhi
fisiologis, psikologis, persyaratan syarat
pencegahan penularan penyakit , kesehatan) /
persyaratan pencegahan terjadinya (Jumlah
kecelakaan (Kepmenkes No. rumah yang
829/1999 dan Permenkes No. ada)
1077/2011), di wilayah kerja
Puskemas dalam periode waktu
tertentu

g Pengelolaan Limbah Medis

 Pengelolaan Sampah kegiatan Pengelolaan sampah, baik Adanya TPS
Puskesmas sampah domestik maupun sampah dan MOU
medis mulai dari kegiatan dengan pihak
pemilahan, penyimpanan sampai ketiga
pengangkutan, agar tidak (pemusnah
berpotensi menimbulkan sampah)
kontaminasi atau dampak negatif
terhadap kesehatan, di wilayah
Puskesmas dalam periode waktu
tertentu.

Pengelolaan Limbah kegiatan Pengelolaan limbah cair, Kualitas air

Cair Puskesmas baik limbah domestik maupun limbah yang
limbah medis mulai penyediaan dibuang ke
SPAL, penyediaan dan perawatan lingkungan
IPAL sampai pemeriksaan kualitas memenuhi
air limbah yang dibuang ke syarat baku
lingkungan (dilakukan 2 kali dalam mutu
setahun), agar tidak berpotensi
menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif terhadap
kesehatan, di wilayah Puskesmas
dalam periode waktu tertentu.

h Pengawasan kualitas lingkungan Puskesmas

Pengawasan Kualitas Upaya kelola dan upaya Jumlah
Lingkungan pematauan lingkungan Puskesmas, pemeriksaan
Puskesmas baik dari aspek keindahan, kesehatan
kebersihan dan ketertiban (K3) lingkungan
(menggunakan Form PPBT) Puskesmas
dan/atau dari hasil pemeriksaan dalam
kualitas lingkungan baik air, tanah periode
maupun udara, di wilayah kerja waktu 1
Puskesmas dalam periode waktu tahun
tertentu.

3 Pelayanan kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

a Pelayanan antenatal Cakupan pelayanan antenatal satu Jumlah ibu
(Cakupan K1) kali (K1) adalah jumlah kunjungan hamil yang
layanan pemeriksaan kehamilan melakukan
oleh tenaga kesehatan kompeten K1 / Jumlah
sebanyak 1 kali pada trimester ibu hamil
pertama / Cakupan ibu hamil yang yang pertama
pertama kali mendapat pelayanan kali
antenatal oleh tenaga kesehatan di mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun pelayanan
waktu tertentu antenatal
oleh tenaga
kesehatan di
suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu

Jumlah
Seluruh Ibu
Hamil /
Jumlah
sasaran ibu
hamil di
suatu
wilayah kerja
dalam 1 thn
b Cakupan pelayanan Cakupan ibu hamil yang Jumlah ibu
Ibu hamil mendapatkan pelayanan hamil yang
(Cakupan K4 ) antenatal sesuai dengan standar melakukan
minimal 4 kali dengan distribusi K4 /
waktu satu kali pada trimester Jumlah ibu
pertama, 1 kali pada trimester hamil yang
kedua dan 2 kali pada trimester mendapatka
ketiga di suatu wilayah kerja n pelayanan
pada kurun waktu tertentu antenatal
sesuai
dengan
standar
minimal 4
kali oleh
tenaga
kesehatan
di suatu
wilayah
kerja pada
kurun
waktu
tertentu
 Jumlah
semua ibu
hamil di
wilayah
kabupaten /
kota
tersebut
dalam
kurun
waktu satu
tahun yang
sama.

c Cakupan Deteksi Cakupan Deteksi Resiko Jumlah ibu

Resiko Masyarakat Masyarakat (DRM) adalah Cakupan hamil yang
(DRM) ibu hamil dengan faktor risiko atau berisiko yang
komplikasi yang ditemukan oleh ditemukan
kader atau dukun bayi atau kader atau
masyarakat serta rujukan ke dukun bayi
tenaga kesehatan di suatu wilayah atau
kerja pada kurun waktu tertentu masyarakat
di suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu
 20 % x
Jumlah
sasaran ibu
hamil di
suatu
wilayah
dalam satu
tahun

d Cakupan persalinan Cakupan persalinan oleh tenaga Jumlah

oleh tenaga kesehatan (PN) adalah Cakupan persalinan
kesehatan (PN) Ibu bersalin yang mendapat yang ditolong
pertolongan persalinan oleh tenaga oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di suatu kesehatan
wilayah kerja dalam kurun waktu kompeten di
tertentu suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu

Jumlah
sasaran ibu
bersalin di
suatu
wilayah
dalam satu
tahun
e Cakupan persalinan Jumlah ibu
di fasilitas kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin yang
(PF) bersalin dinilai dari cakupan mendapatkan
pelayanan kesehatan ibu bersalin pelayanan
sesuai standar di Fasilitas persalinan
Kesehatan di wilayah sesuai
kabupaten/kota tersebut dalam standar
kurun waktu satu tahun. di fasilitas
kesehatan

Jumlah
semua ibu
bersalin
yang ada di
wilayah
kabupaten/k
ota tersebut
dalam kurun
waktu satu
tahun
f Cakupan Penanganan Komplikasi Jumlah
Obstetri (PKO) adalah Cakupan ibu komplikasi
dengan komplikasi kebidanan di suatu kebidanan
wilayah kerja pada kurun waktu yang
tertentu yang ditangani secara definitif
mendapatkan
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada tingkat penanganan
pelayanan dasar dan rujukan definitif di
suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu

20 % x
Jumlah
sasaran ibu
hamil
disuatu
wilayah
dalam satu
tahun
g Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan nifas adalah Jumlah ibu
Nifas (KF) cakupan pelayanan kepada ibu nifas yg telah
pada masa 6 jam sampai dengan memperoleh
42 hari pasca persalinan sesuai 3 kali
standar paling sedikit 3 kali pelayanan
dengan distribusi waktu 6 jam - 3 nifas sesuai
hari, 4 - 28 hari dan 29 - 42 hari standar oleh
setelah bersalin di suatu wilayah tenaga
kerja pada kurun waktu tertentu. kesehatan di
suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu

Jumlah
Seluruh Ibu
Nifas /
Jumlah
sasaran ibu
Nifas di
suatu
wilayah kerja
dalam 1 thn
h Cakupan pelayanan Cakupan pelayanan Neonatus Jumlah
Neonatus pertama pertama ( KN I ) adalah Cakupan neonatus
( KN I ) pelayanan neonatus pertama yang
adalah Jumlah neonatus yang mendapatkan
mendapatkan pelayanan sesuai pelayanan
standar pada usia 6 - 48 jam sesuai
setelah lahir di suatu wilayah kerja standar
pada kurun waktu tertentu pada usia 6 -
48 jam
setelah lahir
di suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu

Jumlah
seluruh
sasaran bayi
di suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu 1
tahun
i Cakupan pelayanan Cakupan pelayanan kesehatan Jumlah bayi
kesehatan neonatus neonatus 0-28 hari (KN baru lahir
0-28 hari (KN Lengkap) adalah pelayanan usia 0-28
Lengkap) kesehatan bayi baru lahir dinilai hari yang
dari mendapatkan
pelayanan
persentase jumlah bayi baru
kesehatan
lahir usia 0-28 hari yang bayi baru
mendapatkan lahir sesuai
pelayanan kesehatan bayi baru dengan
lahir sesuai standar di wilayah standar
kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun.

Jumlah
semua bayi
baru lahir di
wilayah
kabupaten/k
ota tersebut
dalam kurun
waktu satu
tahun
j Cakupan Penanganan Cakupan Penanganan Komplikasi Jumlah
Kompliasi Nenonatus Nenonatus adalah Neonatus Neonatus
(PKN) dengan komplikasi yang ditangani dengan
secara definitif sesuai dengan komplikasi
standar oleh tenaga kesehatan di satu
kompeten pada tingkat pelayanan
wilayah
dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas, Puskesmas PONED, kerja pada
RS PONEK, RS bersalin, RS kurun
bersalin)) di satu wilayah kerja waktu
pada kurun waktu tertentu tertentu
yang
ditangani
secara
definitif
sesuai
dengan
standar oleh
tenaga
kesehatan
kompeten
pada tingkat
pelayanan
dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesmas,
Puskesmas
PONED, RS
PONEK, RS
15 % dari
Jumlah
sasaran
bayi di
suatu
wilayah
kerja dalam
1 tahun
k Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan kesehatan bayi Jumlah bayi
Bayi (KBy) usia 0-11 bulan dinilai dari 0–11 bulan
cakupan bayi yang mendapat yang
pelayanan kesehatan bayi sesuai mendapat
standar di wilayah kerjanya dalam pelayanan
kurun waktu satu tahun. kesehatan
bayi sesuai
standar
dalam kurun
waktu satu
tahun

Jumlah
sasaran bayi
0–11 bulan
yang ada di
wilayah kerja
dalam kurun
waktu satu
tahun yang
sama.
l Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan kesehatan Jumlah
Balita (Kbal) balita usia 0-59 bulan dinilai dari balita 0–59
cakupan balita yang mendapat bulan yang
pelayanan kesehatan balita sehat mendapat
sesuai standar di wilayah kerjanya pelayanan
dalam kurun waktu satu tahun. kesehatan
balita sesuai
standar
dalam kurun
waktu satu
tahun

Jumlah
balita 0–59
bulan yang
ada di
wilayah kerja
dalam kurun
waktu satu
tahun yang
sama.
m Cakupan Pelayanan Cakupan Puskesmas yang mampu Jumlah
Kesehatan dalam memberikan Pelayanan Puskesmas
Reproduksi Kesehatan Reproduksi Terpadu Mampu
melaksanak
an
pelayanan
kesehatan
reproduksi
terpadu

Jumlah
semua
puskesmas
di
kabupaten/
kota
n Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan skrining Jumlah
Kesehatan pada Usia kesehatan pada warga negara pengunjung
Lanjut (PKUL) usia 60 tahun keatas dinilai dari berusia 60
persentase pengunjung berusia tahun ke
60 tahun keatas yang atas yang
mendapatkan skrining mendapat
kesehatan sesuai standar skrining
minimal 1 kali di wilayah kesehatanse
kerjanya dalam kurun waktu suai standar
satu tahun. minimal 1
kali dalam
kurun
waktu satu
tahun
Jumlah
semua
penduduk
berusia usia
60 tahun ke
atas yang
ada di
wilayah
Kabupaten/
Kota
tersebut
dalam
kurun
waktu satu
tahun
perhitungan
o Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan KB yang Jumlah
KB Pasca Salin KBPs diberikan langsung setelah Peserta KB
persalinan sampai kurun waktu yang
42 Hari mendapatka
n Pelayanan
KB yang
diberikan
langsung
setelah
persalinan
sampai
kurun
waktu 42
Hari

Jumlah
Seluruh Ibu
bersalin/
Jumlah
sasaran ibu
bersalin di
suatu
wilayah
kerja dalam
1 thn
p Cakupan Puskesmas Cakupan Puskesmas yang mampu Jumlah
Santun Lansia memenuhi kriteria santun lansia Puskesmas
yang
mampu
memenuhi
kriteria
santun
lansia

Jumlah
semua
puskesmas
di
kabupaten/
kota
q Cakupan Puskesmas Cakupan Puskesmas yang mampu Jumlah
KTA/P tatalaksana Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Kasus Kekerasan Terhadap Anak yang
dan Perempuan (KTA/P) mampu
tatalaksana
Pelayanan
Kesehatan
Kasus
Kekerasan
Terhadap
Anak dan
Perempuan

Jumlah
semua
puskesmas
di
kabupaten/
kota
r Cakupan Puskesmas Cakupan Puskesmas yang mampu Jumlah
PKPR memenuhi kriteria PKPR Puskesmas
(Pelayanan Kesehatan Peduli yang
Remaja) mampu
memenuhi
kriteria
PKPR
(Pelayanan
Kesehatan
Peduli
Remaja)

Jumlah
semua
puskesmas
di
kabupaten/
kota
s Cakupan kunjungan Cakupan anak balita (umur 12- 59 Jumlah
MTBS bulan) yang berobat ke puskesmas anak balita
dan mendapatkan pelayanan sakit yang
kesehatan sesuai standar (MTBS) memperoleh
disuatu wilayah kerja dalam kurun pelayanan
waktu tertentu
sesuai
tatalaksana
MTBS di
puskesmas
disuatu
wilayah
kerja pada
kurun
waktu
tertentu
 Jumlah
seluruh
anak balita
sakit yang
berkunjung
ke
puskesmas
disuatu
wilayah
kerja dalam
1 tahun

t Cakupan SDIDTK Cakupan bayi yang mendapatkan Jumlah bayi

Bayi (Stimulasi pelayanan DDTK setahun 4 kali yang telah
Deteksi Interfensi yaitu 1 kali pada umur 3,6,9 dan memperoleh
Dini Tumbuh 12 sesuai standar disuatu wilayah pelayanan
Kembang) kerja pada kurun waktu tertentu SDIDTK
sesuai
standar
disuatu
wilayah
kerja pada
kurun
waktu
tertentu
 Jumlah
seluruh
sasaran
bayi di
suatu
wilayah
kerja pada
kurun
waktu 1
tahun

u Cakupan SDIDTK Cakupan anak balita dan Jumlah

Balita (Stimulasi prasekolah yang mendapatkan anak balita
Deteksi Intervensi pelayanan DDTK 2 kali setahun dan
Dini Tumbuh sesuai standar disuatu wilayah prasekolah
Kembang) kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapatka
n pelayanan
DDTK 2 kali
setahun
sesuai
standar
disuatu
wilayah
kerja pada
kurun
waktu
tertentu
 Jumlah
seluruh
sasaran
balita dan
prasekolah
di suatu
wilayah
kerja pada
kurun
waktu 1
tahun

4 Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi
Masyarakat
Cakupan Bumil KEK Ibu Hamil yang mendapatkan Jumlah Ibu
Mendapat PMT makanan tambahan di wilayah hamil
kerja dan kurun waktu tertentu menderita
Kurang
Energi Kronis
(ambang
batas Lila di
bawah 23,5
cm) yg
mendapatkan
Pemberian
Makanan
Tambahan
minimal
selama 3
(tiga) bulan,
dibandingkan
Jumlah ibu
Hamil
menderita
Kurang
Energi Kronis
dalam kurun
dalam waktu
tertentu
waktu 1
(satu) tahun
berjalan
Cakupan Bumil Yang Ibu Hamil mendapat 90 TTD atau Persentase
Mendapat TTD Fe adalah ibu yang selama masa Ibu hamil
(Tablet Tambah kehamilannya minimal mendapat mendapat 90
Darah) 90 TTD program maupun TTD TTD atau
mandiri Tablet Fe
adalah
Jumlah Ibu
Hamil yang
mendapat 90
TTD atau
tablet Fe
dibagi jumlah
seluruh ibu
hamil yang
ada di satu
wilayah
tertentu
Cakupan Bufas ibu Nifas yang Ibu Nifas
Mendapat Vitamin A mendapatkanKapsul vitamin A (Pasca
sebanyak 2 x 24 jam di fasilitas bersalin) yg
kesehatan. diberikan
kapsul
vitamin A
200.000 IU 1
(satu) kapsul
saat
diketemukan
dan 1 (satu)
kapsul 24
jam
berikutnya
dalam kurun
waktu
tertentu
dalam waktu
1 (satu)
tahun
berjalan
Cakupan Bayi baru bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi
lahir mendapat IMD inisiasi Menyusu Dini di fasilitas baru lahir
(inisiasi Menyusu kesehatan yang melapor di suatu yang
Dini) wilayah kerja. mendapatkan
pelayanan
Inisiasi
Menyusu
Dini
dibandingkan
dengan
semua bayi
baru lahir
dalam kurun
waktu 1
(satu) tahun
berjalan
Cakupan Bayi 0 - 6 Bayi mendapat Asi eklusif adalah Persentase
Bulan Mendapat ASI Bayi 0-6 bulan yang diberi ASI saja bayi umur 0-
Eklusif tanpa makanan atau cairan lain 6 bulan
kecuali obat, vitamin dan mineral mendapat Asi
berdasarkan recall 24 jam Eklusif
adalah
jumlah bayi
0-6 bulan
yang diberi
ASI saja
tanpa
makanan
atau cairan
lain kecuali
obat, vitamin
dan mineral,
berdasarkan
recall 24 jam
dibagi jumlah
seluruh bayi
umur 0-6
bulan yang
datang dan
tercatat
dalam
register
pencatatan /
KMS di
wilayah
tertentu
Cakupan Balita 6-59 adalah balita 6-59 tahun yang ada Jumlah bayi
bulan mendapat Vit di suatu wilayah kabupaten/kota 6-11 bulan di
A diberikan kapsul vitamin A merah tambah
(12 bulan - 59 bulan) dan kapsul jumlah balita
vitamin A biru (6 bulan - 12 bulan) 12-59 bulan
pada bulan februari dan agustus yang
setiap tahunnya. mendapat 1
(satu) kapsul
vitamin A
pada periode
6 (enam)
bulan dibagi
jumlah
seluruh
balita 6-59
bulan yang
ada di satu
wilayah
kabupaten/k
ota dalam
periode 6
(enam) bulan
yang
didistribusik
an setiap
februari dan
agustus
Cakupan Balita Yang Jumlah bayi dan balita yang di Persentase
Di Timbang D/S timbang di seluruh posyandu yang balita yang
melapor di suatu wilayah kerja ditimbang
pada Kurun Waktu tertentu, berat
badannya (%
D/S) adalah
Jumlah
balita yang
ditimbang di
seluruh
posyandu
yang melapor
di suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu
dibagi balita
yang berasal
dari seluruh
posyandu
yang melapor
di suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu
Cakupan Balita Balita Gizi Kurang (-2 SD) yang Jumlah
Kurus Mendapatkan mendapatkan makanan tambahan, balita kurus
PMT di wilyah kerja dan kurun waktu (wasting)
tertentu yang
mendapat
PMT selama
3 bulan
dibandingkan
semua balita
kurus yang
ada diwilayah
tertentu
dalam kurun
waktu 1
(satu) tahun
berjalan
Pengertian
Balita Kurus
Ditandai
dengan
kurangnya
berat badan
menurut
panjang/ting
gi badan
anak
(BB/TB).
Balita kurus
disebabkan
karena
kekurangan
makan atau
Cakupan Remaja Remaja Putrei yang dari umur 12 - Jumlah
Putri Mendapat TTD 18 tahun yang mendapatkan tablet remaja putri
tambah darah di wilayah kerja. (usia 12-18
tahun atau
setingkat
SLTP dan
SLTA) yang
mendapatkan
tablet
tambah
darah (TTD)
1 tablet
setiap
minggu yang
ada diwilayah
tertentu
dalam kurun
waktu 1
(satu) tahun
berjalan
Cakupan Gizi Buruk Balita Gizi Buruk Mendapat Persentase
Mendapat Perawatan Perawatan adalah balita gizi buruk Kasus gizi
yang di rawat inap maupun rawat buruk
jalan di fasilitas pelayanan mendapat
kesehatan dan masyarakat. perawatan
adalah
jumlah kasus
balita gizi
buruk yang
dirawat inap
maupun
rawat jalan di
fasilitas
pelayanan
kesehtan dan
masyarakat
dibagi jumlah
kasus balita
gizi buruk
yang
ditemukan di
suatu
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu

Jumlah Kader Dan Seluruh kader Desa Fokus P2wkss 80 orang

Petugas yang yang mendapat pelatihan kader dan
Mendapat Pelatihan penanganan Posyandu. petugas yang
Penanganan medapatkan
Posyandu pelatihan
posyandu
dari desa
P2WKSS
Cakupan Kader Semua kader posyandu yang di SK Jumlah
Dapat Reward kan mendapatkan Reward Kader. Kader
posyandu
yang
mendapatkan
reward
dibandingkan
dengan
semua kader
selama 12
kali dalam 1
tahun
berjalan
 Prosentase Posyandu Posyandu aktif adalah jumlah Jumlah
Aktif posyandu purnama dan mandiri. posyandu
Purnama dan
mandiri
dibandingkan
dengan
jumlah
semua
posyandu
yang ada di
diwilayah
tertentu
dalam kurun
waktu 1
(satu) tahun
berjalan

5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

PERSENTASE Pelayanan Kesehatan Deteksi Jumlah
PELAYANAN Dini Usia 15 s/d 59 th adalah pengunjung
KESEHATAN capaian kinerja Pemerintah usia 15-59
DETEKSI DINI USIA daerah Kabupaten dalam th
15-59 TAHUN memberikan layanan mendapat
screeningkesehatan warga pelayanan
negara berusia 15-59th di nilai skrining
dari persentase pengunjung usia kesehatan
15-59 th yang mendapat sesuai
pelayanan scrining kesehatan standar
sesuai standar di wilayah kerja dalam
dalam kurun waktu satu tahun kurun
waktu satu
tahun di
bagi
Jumlah
Warga
Negara usia
15-59 tahun
yang ada di
wilayah
kerja dalam
kurun
waktu satu
tahun yang
sama. Hasil
tersebut

JUMLAH DESA Jumlah Desa yang Jumlah

YANG Melaksanakan Posbindu PTM Desa yang
MELAKSANAKAN dalam kurun waktu 1 tahun Melaksanak
POSBINDU PTM an Posbindu
PTM dalam
kurun
waktu 1
tahun
PERSENTASE Pelayanan Penderita Hipertensi Jumlah
PELAYANAN sesuai standar adalah Capaian Penderita
PENDERITA kinerja Pemeritah kabupaten hipertensi
HIPERTENSI SESUAI dalam memberikan pelayanan yang
STANDAR kesehatan sesuai standar bagi mendapatkan
penderita hipertensi dinilai dari pelayanan
persentase jumlah penderita kesehatan
hipertensi yang mendapatkan sesuai
pelayanan kesehatan sesuai standar
standar di wilayah kerjanya dalam dalam kurun
kurun waktu satu tahun waktu satu
tahun di bagi
Jumlah
estimasi
penderita
hipertensi
berdasarkan
angka
prevalensi
kabupaten
(21,6%)
dalam kurun
waktu satu
tahun pada
tahun yang
sama. Hasil
tersebut di
kalikan 100
%.
(Perhitungan
Estimasi
Hipertensi
PERSENTASE Pelayanan Penderita Diabetes Jumlah
PELAYANAN Melitus sesuai standar adalah penyandang
PENDERITA DM capaian kinerja kabupaten DM yang
SESUAI STANDAR dalam memberikan pelayanan mendapatka
kesehatan sesuai standar bagi n pelayanan
penyandang DM yang kesehatan
mendapatkan pelayanan sesuai sesuai
standar di wilayah kerjanya standar
dalam kurun waktu satu tahun dalam
kurun
waktu 1
tahun di
bagi Jumlah
penyandang
DM
berdasarkan
prevalensi
DM nasional
(6,9%) di
wilayah
kerja dalam
kurun
waktu satu
tahun pada
tahun yang
sama.
Estimasi
DM adalah
Estimasi
PERSENTASE Capaian kinerja Pemerintah Jumlah
PELAYANAN Kabupaten/Kota dalam ODGJ berat
KESEHATAN ORANG memberikan pelayanan kesehatan (psikotik) di
DENGAN ODGJ berat dinilai dengan jumlah wilayah kerja
GANGGUAN JIWA ODGJ berat (psikotik) di wilayah kab/kota
(ODGJ) BERAT kerja nya yang mendapat yang
pelayanan kesehatan jiwa promotif mendapat
preventif sesuai standar dalam pelayanan
kurun waktu satu tahun. kesehatan
jiwa promotif
preventif
sesuai
standar
dalam kurun
waktu satu
tahun di bagi
Jumlah
ODGJ berat
(psikotik)
yang ada di
wilayah kerja
kab/kota
dalam kurun
waktu satu
tahun yang
sama

JUMLAH Jumlah Puskesmas yang Jumlah

PUSKESMAS YANG Menyelenggarakan Upaya Puskesmas
MENYELENGGARAK Kesehatan Jiwa dan NAPZA yang
AN UPAYA dalam 1 tahun Menyelenggar
KESEHATAN JIWA akan Upaya
DAN NAPZA Kesehatan
Jiwa dan
NAPZA dalam
1 tahun
EHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS
2019

Target (%)
ara Penghitungan Sumber Data
2018 2019 2020

lah Penyuluhan
di lakukan dalam
u 1 tahun
12 12 12

ruh jumlah Kepala

arga yang berda
ayah desa dan
matan 1 tahun
97 96 0

lah desa dikurangi

yang di bina desa
a 1 tahun

5 5 5
lah Desa diwilayah
a Puskesmas dibina
m periode waktu 1
n
15 20 25

lah kecamatan sama

an jumlah ranting
m 1 tahun.

4 4 4

lah Kepala keluarga

rangi Jumlah Kepala
arga yang di bina 1
n
188,118 205,219 222,321

100 100 100

100 100 100

 lah desa yang 10 Desa 10 Desa 10 Desa Laporan
ervensi di wilayah Triwulan
a Puskesmas dalam
ode waktu 1 tahun

Laporan
X 100% 73% 80% 90%
Triwulan
 Laporan
X 100% 63% 66% 70%
Triwulan

lah Desa Stop 1 Desa 2 Desa 3 Desa Laporan

ng Air Besar Triwulan
barangan (SBS) di
yah kerja Puskesmas
m periode waktu 1
n
lah sarana air 480 480 Sarana 480 Laporan
um yang di IKL di Sarana Sarana Triwulan
yah kerja Puskesmas
m periode waktu 1
n

X 100% 95% 98% 100% Laporan

Triwulan
X 100% 85% 90% 95% Laporan
Triwulan

X 100% 60% 68% 84% Laporan

Triwulan
X 100% 32% 35% 48% Laporan
Triwulan

X 100% 74% 86% 93% Laporan

Triwulan
X 100% 48% 52% 58% Laporan
Triwulan

X 100% 10% 10% 10% Laporan

Bulanan

X 100% 70% 70% 70% Laporan

Bulanan

X 100% 50% 50% 50% Laporan

Bulanan
 480 Rumah480 Rumah480 Rumah Laporan
Triwulan

X 100% 48% 50% 52% Laporan Triwulan

100% 100% 100% Laporan Triwulan

100% 100% 100% Laporan

Triwulan

12 Kali 12 Kali 12 Kali Laporan

Triwulan
X 100 95 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 95 95 95 SPM 2016
X 100 90 95 100 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 90 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 90 95 95 SPM 2016
X 100 90 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 90 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 90 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 90 95 95 SPM 2016
X 100 90 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 90 95 95 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 75 85 95 SPM 2016
X 100 60 75 85 Buku
Pedoman
PKRT 2014
X 100 50 75 85 SPM 2016
X 100 70 80 90
X 100 48 81 90 PERMENKES
RI No 67
tahun 2015
X 100 77 87 97 UU No 35
tahun 2014
X 100 48 81 90 Pedoman
Standar
Nasional
Pelayanan
Kesehatan
Peduli Remaja
PKPR 2014
X 100 85 95 100 Buku
Pedoman PWS
KIA 2009
X 100 70 75 85 Buku
Pedoman
SDIDTK
tahun 2011
X 100 70 75 85 Buku
Pedoman
SDIDTK
tahun 2011,
PMK No 25
tahun 2014
tentang upaya
kesehatan
anak
X 100 20 30 35
X 100 80 85 90
X 100 80 85 87
X 100 40 45 50
X 100 40 45 50
X 100 85 87 90
X 100 78 80 82
X 100 40 50 60
X 100 20 25 30
X 100 100 100 100

80 80 80
100 100 100
X 100 50 55 60
X 100 100% 100% 100% Peraturan
Mentri
Kesehatan No.
43 Tahun
2016 tentang
SPM (Laporan
bulanan)

15 40 60 Laporan
bulanan
X 100 100% 100% 100% Peraturan
Mentri
Kesehatan No.
43 Tahun
2016 tentang
SPM (Laporan
bulanan)
100% 100% 100% Peraturan
Mentri
Kesehatan No.
43 Tahun
2016 tentang
SPM (Laporan
bulanan)
X 100 100% 100% 100% Peraturan
Mentri
Kesehatan No.
43 Tahun
2016 tentang
SPM (Laporan
bulanan)

100% 100% 100% Peraturan

Mentri
Kesehatan No.
43 Tahun
2016 tentang
SPM (Laporan
bulanan)
 INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS
TAHUN 2017 - 2019

NO Target (%)
Indikator
Definisi Operasional
Cara Penghitungan Sumber Data
2018 2019 2020
II Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
3 Upaya Kesehatan Jiwa
4 Upaya Kesehatan Gigi masyarakat
5 Upaya Kesehatan Tradisional dan Komplementer

PELAYA
NAN
DALAM
GEDUN
G
Ak salah Pelayan
satu an
up jenis/car Kesehat
un a an
pengobat
ktu an
dasar
r tradision dengan
al jenis/ca
ketrampi ra
lan yang teknik
dilakuka peneka
n nan di
melalui permuk
teknik aan
penekan
tubuh
an di
permuka pada
an titik-
tubuh titik
pada akupun
titik-titik ktur
akupunk dengan
tur menggu
dengan nakan
menggun
jarum
akan
jarum akupun
akupunc ctur
tur tujuan
tujuan untuk
untuk pengoba
pengobat tan dan
an dan perawat
perawata an
n
kesehat
Ak salah Pelayan
satu an
upr jenis/car Kesehat
esu a an
pengobat
r an
dasar
tradision dengan
al jenis/ca
ketrampi ra
lan yang pengoba
dilakuka tan
n tradisio
melalui nal
teknik ketramp
penekan
ilan
an di
permuka yang
an dilakuk
tubuh an
pada melalui
titik-titik teknik
akupunk peneka
tur nan di
dengan permuk
menggun
aan
akan
jari, atau tubuh
bagian pada
tubuh titik-
lain, titik
atau alat akupun
bantu, ktur
dengan dengan
tujuan menggu
untuk
nakan
Her media Pelayan
pengoba an
bal tan Kesehat
/R yang an
am menggu dasar
ua nakan dengan
tanama menggu
n n nakan
dengan ramuan
kandun Herbal/
gan bahan-
bahan– bahan
bahan alamiah
alamiah yang
sebagai terdapat
bahan di
bakuny dalam
a yang FOHAI
sudah (Formul
di arium
gunaka obat
n secara herbal
turun Asli
temuru Indones
n dan ia)
terbukti
secara
empiris
 Ko Konseli Pelayan
ng atau an
nse penyulu Kesehat
ling han an
As adalah dasar
ma proses dengan
pemberi penyulu
n an han
bantua dalam
n yang melaksa
dilakuk nakan
an oleh Asuhan
seorang mandiri
ahli pemanf
kepada aatan
individu Taman
yang Obat
mengala keluarg
mi a
sesuatu (TOGA)
masala dan
h yang akupres
bermua ssur
ra pada dalam
teratasi mengat
nya asi
masala masala
h yang h
dihadap kesehat
i klien. an yang
(dalam dihadap
halluar
pelayanan ini gedung
i klien
Pem Kelomp Jumlah
ben ok Kelomp
tuk masyar ok
an akat Asman
Kelo dalam TOGA
upaya dan
mpo
untuk Akupres
k memeli sur yang
Asu hara di
han dan bentuk
Ma mening di
masyara
ndir katkan kat di
i kesehat wilayah
Pem an serta kerja
anfa menceg Puskesm
ata ah dan as
n mengat
asi
TO
masala
GA
h/gang
dan guan
Aku kesehat
pres an
ur ringan
secara
mandiri
oleh
individu
dalam
keluarg
a,
kelompo
 Pen Data Jumlah
dat penyeha penyeha
t t
aan tradisio tradisio
Hat nal nal
tra (Setiap (HATRA)
orang di
(Pe wilayah
yang
nye melaku kerja
hat kan Puskes
Tra yankest mas
disi rad
Empiris
ona yg
l) pengeta
huan
dan
keteram
pilanny
a
diperole
h
melalui
pengala
man
turun
temuru
n atau
pendidi
kan non
formal)
6 Upaya Kesehatan Olahraga
 Pendata
an
kelompo
Yang k
terdiri Olahrag
dari a Yang
Kelomp terdiri
ok Kelas dari
Ibu Kelomp
hamil, ok Kelas
Kelomp Ibu
ok hamil,
PENDA sekolah Kelomp
ok
TAAN melalui
sekolah
KELOM UKS, melalui
Kelomp
POK UKS,
ok
OLAHR Jemaah Kelomp
AGA Haji, ok
Kelomp Jemaah
ok Haji,
Pekerja, Kelomp
Kelomp ok
ok Usia Pekerja,
lanjut Kelomp
dan ok Usia
Kelomp lanjut
ok dan
Olahrag Kelomp
a ok
lainnya Olahrag
a
Berupa Pembin
pemerik aan
saan Berupa
Kesehat pemerik
PEMBI an dan saan
NAAN penyulu Kesehat
KELOM han an dan
POK kesehat penyulu
an han
OLAHR
kesehat
AGA an
 Pelayan
an
Kesehat
an
Olahrag
Konsult a
asi/kon berupa
seling kegiata
kesehat n
an Konsult
Olahrag asi/kon
a, seling
PELAY Penguk kesehat
an
ANAN uran
Olahrag
KESEH Kebugar a,
an
ATAN
jasmani Penguk
OLAHR , uran
AGA Penang Kebugar
anan an
cedera jasmani
Olahrag ,
a akut Penang
dan anan
pelayan cedera
an Olahrag
kesehat a akut
an pada dan
even pelayan
Olahrag an
a kesehat
7 Upaya Kesehatan an pada
Kerja
Pekerj Jumlah Jumlah
kunjung kunjung
a an an
sakit pekerja pekerja
yang yang yang
dilaya datang datang
ke ke
ni puskes puskes
mas mas
untuk untuk
kesehat kesehat
annya annya
dalam dalam
periode periode
1 bulan 1 bulan
berjalan berjalan
per per
pekerja. pekerja.
(Apabila
dalam 1
bulan
berkunj
ung 2
kali
maka
dihitung
2x
berkunj
ung)
kasus Jumlah
kasus Jumlah
penya pada kasus
kit pekerja pada
umum yang pekerja
pada terdiagn yang
osis terdiagn
pekerj penyaki osis
a t biasa, penyaki
seperti t biasa,
flu, seperti
batuk, flu,
diare batuk,
dan diare
lain-lain dan
lain-lain
(yang
tidak
berhub
ungan
dengan
pekerja
an).
(satu
pekerja
bisa
lebih
dari 1
kasus
penyaki
t)
kasus Jumlah Jumlah
kasus kasus
di penyaki penyaki
duga t yang t yang
penya diduga diduga
kit akibat akibat
kerja kerja
akibat pada pada
kerja pekerja pekerja
pada yaitu yaitu
pekerj penyaki penyaki
t yang t yang
a mempu mempu
nyai nyai
penyeba penyeba
b b
spesifik spesifik
atau atau
asosiasi asosiasi
kuat kuat
dengan dengan
pekerja pekerja
an yang an yang
pada pada
umumn umumn
ya ya
terdiri terdiri
dari dari
satu satu
agen agen
penyeba penyeba
b yang b yang
kasus Jumlah
kasus
penya penyaki
kit t akibat
akibat kerja
kerja pada
pekerja
pada yang
pekerj Jumlah dibuktik
a kasus an
penyaki dengan
t akibat diagnosi
kerja s klinis
pada Penyaki
pekerja t Akibat
yang Kerja
dibuktik
an
dengan
diagnosi
s klinis
Penyaki
t Akibat
Kerja
 terjadi
kasus berhub Jumlah
ungan semua
kecela kecelak
dengan
kaan kerja, aan
akibat demikia yang
kerja n pula terjadi
kecelak pada
pada peerja
aan
pekerj yang yang
a terjadi terjadi
dalam berhub
perjalan ungan
an dengan
berangk kerja,
at kerja demikia
dari n pula
rumah kecelak
menuju aan
tempat yang
kerja terjadi
dan dalam
pulang perjalan
ke an
rumah berangk
melalui at kerja
jalan dari
yang rumah
biasa menuju
atau tempat
wajar kerja
dilalui dan
pulang
Jumla Jumlah
Pos
h Pos UKK
UKK yang
yang Jumlah dibentu
dibina Pos k dan
UKK dibina
yang masyar
dibentu akat
k dan yang
dibina difasilit
masyar asi oleh
akat Puskes
yang mas.
difasilit
asi oleh
Puskes
mas.
 Dibagi terdiri
menjadi dari
pada pekerja
pekerja di
di masyar
masyar akat
akat nelayan
nelayan di
di wilayah
wilayah PPI/TPI
PPI/TPI dan
dan pekerja
pekerja sektor
sektor informal
informal lainnya
lainnya

Persent Petugas
asi (%) yang Jumlah
petuga berada Petuga
s di s
Puskes tempat Puskes
berisiko
mas mas
berdasa
yang yang
rkan
mengg hasil mengg
unakan identifik unakan
APD asi APD
x 100%
(Maske risiko
r dan menggu Jumlah
atau nakan Keselur
Handsc alat uhan
oon) pelindu
Petuga
Sesuai ng diri
s
(APD)
Standa Puskes
r mas

8 Upaya Kesehatan lndera

9 Upaya Kesehatan Lanjut Usia
10 Upaya Kesehatan Matra
SMAS
 INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS
TAHUN 2017 - 2019

NO Target (%)
Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
2018

III Upaya Kesehatan Perseorangan

1 Rawat Jalan
a Angka Kontak Kontak bila peserta JKN Jumlah peserta X 1000 150
(Per nomor identitas terdaftar yang
peserta) yang terdaftar melakukan
mendapatkan pelayanan kontak dengan
kesehatan baik di dalam puskesmas
gedung maupun di luar dibagi total
gedung. jumlah peserta
terdaftar FKTP
b Rasio peserta Penyakit kronis masuk Jumlah peserta X 100 100
prolanis rutin prolanis yaitu Diabetes, prolanis yang
berkunjung ke Miletus, Hipertensi, rutin
puskesmas Rujuk, Balik (Jantung, berkunjung
(RPPB) Asma, Penyakit Paru (Jumlah peserta
Obstruktif Kronis (PPOK), JKN yang
epilepsi, stroke, terdaftar dalam
schizophrenia, dan prolanis (Per
syistemic lupus nomor identitas
Erythematosus (SLE). peserta) dan
Aktifitas prolanis:(1) mendapatkan
edukasi Klub (2) pelayanan
Konseltasi Medis (3) kesehatan
Pemantauan Kesehatan dalam gedung
melalui pemeriksaan maupun diluar
penunjang (4) senam gedung dibagi
prolanis (5) Home visit (6) jumlah peserta
Pelayanan Obat secara prolanis
rutin (obat PRB) terdaftar
dipuskesmas
dan jaringan

c Pelayanan Petugas RM adalah Jumlah X 100 50

rekam medik lulusan pendidikan RM pelayanan RM
dilakukan oleh atau lulusan lain yang oleh petugas
petugas sudah dilatih RM terlatih dibagi
terlatih puskesmas jumlah seluruh
layanan

d Waktu Jumlah X 100 80

penyediaan pelayanan RM
dokumen rawat jalan
waktu sejak pasien
rekam medik dibawah 10
menerima panggilan
rawat jalan menit dibagi
pendaftaran sampai
<10 menit jumlah seluruh
pasien memperoleh status
layanan
RM
e Waktu waktu sejak pasien Jumlah X 100 80
penyediaan diputuskan dirawat pelayanan RM
dokumen sampai pasien rawat inap
rekam medik memperoleh status RM dibawah 15
rawat inap <15 rawat inap menit dibagi
menit jumlah seluruh
ranap

f Waktu tunggu Jumlah X 100 80

pendaftaran pelayanan RM
<15 menit waktu sejak pasien dibawah 15
mengambil nomor antri menit dibagi
sampai pasien jumlah seluruh
memperoleh status RM layanan

g Kelengkapan Kelengkapan pengisian Jumlah X 100 80

dan pengisian data informed dan informed
informed consent meliputi identitas comsent yang
consent dalam pasien informasi yang diisi lengkap
24 jam setelah disampaikan dan tanda dibagi jumlah
selesai tangan saksi dan pemberi informed
pelayanan layanan consent di
pelayanan
tindakan, gawat
darurat, KB dan
persalinan
h Kelengkapan Rekam medik yang telah Jumlah rekam X 100 80
pengisian diisi lengkap dalam 24 medis yang
rekam medik jam setelah selesai lengkap dibagi
dalam 24 jam pelayanan oleh staf medis jumlah seluruh
dan atau perawat (SOAP, rekam medis di
KIE, Asuhan pelayanan
keperawatan, lembar
observasi, lembar
rujukan, asuhan, asuhan
gizii, resume surat
pemulangan informed
concent)

i Keputusan Penegakan diagnosa dan Jumlah layanan X 100 80

klinis dan memberikan tatalaksana klinis yang
rencana kasus dilakukan oleh dilakukan oleh
layanan klinis dokter bukan paramedis dokter dibagi
dilakukan oleh jumlah seluruh
dokter layanan klinis

j Waktu tunggu waktu sejak pasien selesai Jumlah pasien X 100 80

pemeriksaan pendaftaran sampai yang menunggu
poli umum<45 dilakukan pemeriksaan <45 menit
menit dibagi jumlah
seluruh pasien

k Waktu tunggu waktu sejak pasien selesai Jumlah pasien X 100 80

pemeriksaan pendaftaran sampai yang menunggu
poli rawat dilakukan pemeriksaan <60 menit
jalan <60 dibagi jumlah
menit seluruh pasien
l Pelayanan poli Prosedur pengkajian Jumlah X 100 80
umum pasien, keputusan klinis pelayanan
dilakukan sampai pasien pulang sesuai SOP
sesuai SOP dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
seluruh
pelayanan poli
umum

m Penulisan Resep yg dituliskan sesuai Jumlah resep X 100 80

resep sesuai daftar obat yang ada di sesuai
formularium formularium puskesmas formularium
puskesmas dibagi seluruh
resep

n Pemberian Pasien ISPA non Pasien ISPA non X 100 <20%

antibiotik pada pneumonia tidak perlu pneumoni yang
pasien ISPA diberikan antibiotik diberi antibiotik
non kecuali dalam kondisi dibagi seluruh
pneumonia tertentu sesuai keputusan pasien ISPA non
dokter pneumoni
o Rasio rujukan kasus non spesialistik Jumlah peserta X 100 <5
rawat jalan adalah kasus terkait 144 yang dirujuk
non diagnosa yang harus dengan kasus
spesialistik ditangani di Puskesmas non spesialistik
serta kriteriya Time-Age- dibagi jumlah
Complication-Comorbidity seluruh peserta
(TACC). Kelayakan yang dirujuk
rujukan kasus tersebut oleh puskesmas
berdasarkan kesepakatan dikali 100%
dalam bentuk perjanjian
kerja sama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota
dan Organisasi Profesi
dengan memperhatikan
kemampuan pelayanan
Puskesmas serta
progresifitas penyakit
yang merupakan
kecanduan khusus
dan/atau kedaruratan
medis.

p Kepatuhan Setiap tindakan X 100 100

terhadap SOP dilakukan sesuai SOP
tindakan yang dibuat Jumlah
tindakan sesuai
SOP dibagi
seluruh
tindakan
q Masyarakat Jumlah maskin X 100 80
miskin sakit terlayani dibagi
terlayani 15% maskin
kesehatan

15% dari peserta PBI

memperoleh layanan
kesehatan dasar baik di
puskesmas maupun luar
gedung
2 Pelayanan Gawat Darurat
a Layanan Pelayanan di UGD Jumlah layanan X 100 80
dilakukan oleh diberikan oleh petugas yang dilakukan
petugas baik dokter, paramedis oleh tenaga
terlatih maupun driver yang telah terlatih dibagi
terlatih sesuai tugas dan jumlah layanan
fungsinya

b Waktu tanggap Pasien UGD yang datang Jumlah X 100 80

pelayanan di < sebelum 5 menit sejak tatalaksana
5 menit kedatangan harus sudah yang dilakukan
mendapat tatalaksana sebelum 5
menit dibagi
seluruh pasien
UGD

c Response time Pasien atau masyarakat Jumlah X 100 80

pelayanan yang membutuhkan pelayanan
ambulance ambulan setelah ambulan yang
untuk diputuskan oleh petugas diberikan <30
passien/masya puskesmas lalu menit sejak
rakat yang disampaikan kepada permintaan
membutuhkan driver ambulan dibagi seluruh
<30 menit layanan
ambulan

d Angka rujukan Puskesmas menetapkan Jumlah kasus X 100 <15

UGD ke RS daftar penyakit dan mampu
untuk daftar tindakan yang mampu ditangani yang
kasus yang dilayani di UGD dan dirujuk dibagi
mampu harus mampu jumlah seluruh
ditangani PKM menanganinya tuntas kasus mampu
tanpa dirujuk ditangani

3 Pelayanan Laboratorium
a Waktu tunggu Pemeriksaan lab darah Jumlah X 100 80
hasil ruti, kimia darah dan pemeriksaan
pelayanan sejenisnya dilaksanakan selesai sebelum
laboratorium selesai sebelum 3 jam 3 jam dibagi
(darah sejak menerima atau seluruh
rutin/kimia mentgambil sampel pemeriksaan
darah) <3 jam

b Kesesuaian Jumlah X 100 80

hasil pemeriksaan
pemeriksaan mutu internal
buku mutu yang memenuhi
internal (PMI) standar dibagi
jumlah
pemeriksaan
dalam 1 bulan
Pemeriksaan mutu
pelayanan laboratorium
memenuhi +2SD 2SD
(Standar Deviasi) oleh
tenaga puskesmas yang
komponen, dilakukan
evaluasi, analisa dan
tindak lanjut.

c Pelayanan Prosedur pemeriksaan Jumlah X 100 100

laboratorium laboratoium dilakukan pelayanan
sesuai SOP sesuai SOP sesuai SOP
dibagi jumlah
seluruh
pelayanan
laboratorium

d Tidak adanya Hasil pemeriksaan Jumlah hasil X 100 100

kesalahan diberikan kepada tepat pemberian
pemberian pasien/keluarganya dibagi jumlah
hasil secara tepat seluruh
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium

e Peralatan Perlatan yang digunakan Jumlah alat X 100 80

laboratium telah dikalibrasi terkalibrasi
terkalibrasi dibagi jumlah
alat yang ada
4 Pelayanan Kefarmasian
a Ketersediaan Evaluasi ketersediaan X 100 80
item obat item obat terhadap Jumlah item
formularium puskesmas obat yang
tersedia di
puskesmas
dibagi jumlah
item obat yang
ada dalam
formularium
puskesmas

b Waktu tunggu Resep obat jadi Jumlah resep X 100 80

pelayanan diselesaikan dalam waktu jadi selesai
Obat jadi <30 sebelum 30 menit sebelum 30
menit menit dibagi
jumlah resep
obat jadi

c Waktu tunggu Resep obat racikan Jumlah resep X 100 80

pelayanan diselesaikan dalam waktu racikan selesai
racikan jadi sebelum 60 menit sebelum 60
<60 menit menit dibagi
jumlah resep
obat racikan

d Pasien Obat yang diterima pasien Jumlah obat X 100 80

memperoleh harus sesuai resep baik sesuai resep
obat sesuai item, bentuk, jumlahnya dibagi jumlah
resep maupun cara pakainya resep dikali

e Tidak adanya Resep harus diberikan Jumlah resep X 100 80

kejadian tepat sasaran diberikan sesuai
kesalahan sasaran dibagi
pemberian seluruh resep
obat
f Ketersediaan Evaluasi ketersediaan Jumlah item X 100 80
obat sesuai item obat terhadap obat yang
kebutuhan formularium puskesmas tersedia di
puskesmas
dibagi jumlah
item obat yang
ada dalam
formularium
puskesmas

5 Pelayanan Rawat Inap

a Visite pasien Visite pasien rawat inap Jumlah visite X 100 80
rawat inap dilakukan oleh dokter yang dilakukan
dilakukan oleh setiap hari minimal satu oleh dokter
dokter kali dibagi jumlah
hari rawat inap
di puskesmas
pada kurun
waktu tertentu

b Tatalaksana Prosedur pengkajian Jumlah X 100 80

penyakit ranap pasien, keputusan klinis pelayanan
sesuai SOP sampai pasien pulang sesuai SOP
dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
seluruh
pelayanan
ranap

c Pelayanan Pelayanan konseling gizi Jumlah X 100 80

konseling gizi untuk ibu hamil, konseling gizi
rawat inap balita/bayi KEK, pasien rawat
Obesitas, Diabetes inap dengan
melitus, Hipertensi serta masalah gizi
masalah gizi lainnya di dibandingkan
puskesmas rawat inap jumlah kasus
yang dirawat di
puskesmas
d Bed Bed Occupation Rate Jumlah hari X 100 60
Occupation (BOR) adalah % perawatan satu
Rate (BOR) pemakaian tempat tidur bulan di bagi
di puskesmas rawat inap hasil kali
pada kurun waktu jumlah tempat
tertentu. tidur dengan
jumlah hari
sebulan

e Ketepatan Linen disediakan tepat Jumlah hari X 100 80

waktu waktu dan jumlah yang penyediaan
penyediaan cukup dan bersih sesuai linen tepat
linen untuk SOP waktu dibagi
ruang rawat jumlah seluruh
inap hari

6 Persalinan
a Tata laksana Prosedur pengkajian Jumlah X 100 80
layanan pasien, keputusan, pelayanan
persalinan tatalaksana sampai persalinan
sesuai SOP pasien pulang dilakukan sesuai SOP
sesuai SOP dibagi jumlah
seluruh
pelayanan
persalinan

b Persalinan Persalinan dengan Jumlah X 100 80

dengan penyulit ditolong oleh persalinan
penyulit tenaga terlatih PONED penyulit oleh
ditolong oleh tenaga terlatih
tenaga terlatih PONED dibagi
PONED seluruh
persalinan
dengan penyulit

c Pelaksanaan Pelaksanaan IMD setiap Jumlah bayi X 100 80

IMD setiap bayi lahir lahir dilakukan
bayi lahir IMD dibagi
jumlah bayi
lahir yang
normal
d Persalinan Setiap persalinan ditolong Jumlah X 100 80
ditolong oleh oleh tenaga baik bidan persalinan oleh
bidan/dokter maupun dokter terlatih tenaga terlatih
terlatih dibagi seluruh
persalinan

7 Pencegahan
Infeksi
a Setiap pelayanan pada Jumlah kasus X 100 80
pasien resiko tinggi harus layanan resti
menggunakan APD yang dengan APD
Penggunaan stnadar dibagi jumlah
APD pada seluruh layanan
pelayanan resti dikali
pasien 100%
beresiko tinggi
sesuai SOP
b Tersedia APD APD tersedia dalam Jumlah hari X 100 80
di setiap unit jumlah dan jenis yang tersedia APD
layanan yang cukup sesuai layanan disetiap
beresiko tinggi ruangan dibagi
jumlah hari
kerja dikali
100%

8 Pengelolaan
limbah medis

a Pengelolaan Jumlah hari X 100 80

limbah padat pengelolaan
Infeksius limbah sesuai
sesuai SOP SOP dibagi
jumlah hari
Limbah padat medis kerja
infeksius seperti spuit
bekas, jarum infus, botol
infus, sarung tangan dsb
dikelola sesuia SOP
9 Keselamatan
pasien
a Tidak terjadi Pasien yang terbaring di Jumlah hari X 100 100
pasien jatuh di UGD, ranap atau bersalin tidak ada pasien
GD/Ranap/Pe terhindar dari jatuh jatuh dibagi
rsalinan jumlah hari
layanan
b Kepatuhan Seluruh petugas yang Jumlah hari X 100 100
petugas akan melakukan petugas patuh
melakukan pelayanan dan selesai CTPS dibagi
CTPS dalam pelayanan melakukan hari kerja
pelayanan CTPS

c Kepatuhan Setiap tindakan X 100 100

terhadap SOP dilakukan sesuai SOP
tindakan yang dibuat Jumlah
tindakan sesuai
SOP dibagi
seluruh
tindakan
d Ketepatan Pasien ranap dan bersalin Jumlah pasien X 100 100
identifikasi diberikan gelang identitas diberi gelang
dengan agar tidak terjadi dibagi seluruh
pemakaian kesalahan sasaran saat pasien ranap
gelang pemberian terapi atau dan bersalin
identitas tindakan
pasien ranap
dan persalinan

e Instruksi Dokter yang dikonsulkan Jumlah konsul X 100 100

Verbal Via via telpon diluar jam di readback
Telepon di kerja dan memberikan dibagi seluruh
Luar Jam Instruksi Verbal Via konsul
Kerja yang di Telepon harus
Read Back dan melakukan Read Back
Ditandatangan dan menandatangani nya
i dalam 3 x 24 dalam 3 x 24 Jam
Jam

f Kepatuhan Pemberian
Obat high
Label
alert
Obat
harus
High Alert
Jumlah
Oleh Farmasi
item X 100 100
diberi label obat high alert
diberi label
dibagi seluruh
item obat hig
alert
MBANGAN PUSKESMAS

Target (%)
Sumber Data
2019 2020

150 150 Catatan

rujukan
dalam p-care
100 100 Data program
prolanis

75 100 Survei

90 100 Survei
90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Hasil survey

 90 100 Data RM

90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Survei
 90 100 Survei

90 100 Survei

<20% <20% Survei

<5 <5 Catatan
rujukan
dalam p-care

100 100 Survei

90 100 Data
kunjungan
90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Survei

<10 <5 Survei

 90 100 Hasil survey

90 100 Pemeriksaan
baku

100 100 Survei

100 100 Register

resiko
laboratoium

90 100 Data Sarpras

90 100 Data stok
obat

90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Survei
90 100 Data stok
obat

90 100 RR ranap

90 100 Survei

90 100 RR ranap
70 80 RR ranap

90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Survei

90 100 Survei
90 100 Survei

90 100 a

90 100 Survei

90 100 Survei

100 100 Survei

100 100 Survei

100 100 Survei

100 100 Survei

100 100 Survei

100 100 Survei