TINGKAT KECAMATAN FORMAT-1

KUESIONER PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Peserta diminta menjawab pertanyaan pada kolom yang tersedia.

IDENTITAS
Nama Keluarga Binaan :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1. Untuk mendapatkan benih tanaman diperoleh dari?
a. Swadaya
b. Swasta (contoh : Perhutani, HKTI, CSR, dll)
c. Institusi Pemerintah (Dinas Pertanian, Dinas Kehutanan dan Lingkungan
Hidup, Bappeda, dll)
2. Keterampilan akupresur diperoleh dari?
a. belajar sendiri (menggunakan buku saku atau video)
b. mengikuti orientasi yang dilakukan oleh Puskesmas
3. Apakah tersedia pendanaan pada kelompok keluarga binaan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur?
a. Swadaya masyarakat
b. Ada bantuan dana

INDIKATOR PROSES
Petunjuk pengisian : Pilih Jawaban yang Saudara anggap benar
1. Apakah Saudara selalu mengikuti program pembinaan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur dari kader dengan teratur? (Lampirkan
Fotokopi Bukti Dukungan)
a. setiap 1 bulan sekali
b. setiap 3 bulan sekali
c. setiap 6 bulan sekali
d. setiap 1 tahun sekali
e. Tidak pernah sama sekali

2. Apakah Saudara memanfaatkan ramuan yang dibuat sendiri dari tanaman obat
TOGA untuk asuhan mandiri di keluarga?
a. Memiliki TOGA dan memanfaatkannya
b. Memiliki TOGA tetapi belum memanfaatkannya

3. Apakah Saudara sudah memanfaatkan akupresur? (praktikkan minimal 2 keluhan)

 a. untuk diri sendiri
b. untuk keluarga
c. untuk kelompok
4. Apabila Saudara tidak dapat mengatasi gangguan kesehatan dengan asuhan
mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur, apa yang Saudara lakukan?
a. Merujuk masalah/gangguan kesehatan ke petugas Puskesmas sesuai
kewenangan
b. Merujuk masalah/gangguan kesehatan ke Kader
c. Tidak merujuk kemanapun

INDIKATOR OUTPUT
1. Berapa jenis tanaman obat yang Saudara tanam di TOGA milik Saudara ?

2. Berapa jenis tanaman obat yang ada dalam Kelompok Saudara ?

3. Bagaimanakah cara memelihara tanaman obat yang Saudara miliki?

4. Sebutkan manfaat dan cara penggunaan TOGA minimal 5 jenis tanaman?

5 Bagaimana tahapan penyiapan membuat ramuan untuk gangguan kesehatan

ringan?

6 Sebutkan jenis gangguan kesehatan ringan yang dapat diatasi dengan akupresur?

7 Berapa jenis gangguan kesehatan ringan yang dapat Saudara atasi dengan
akupresur?