KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Klaten

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1151063813
No. Identitas KTP : 3310075804910001

KTP IJAZAH
Nama : ROISYAH NUR FITRIANA ROISYAH NUR FITRIANa

Tempat / Tanggal Lahir : KLATEN / 18-04-1991 KLATEN / 18-04-1991

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Poltekkes Kemenkes Surakarta

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III FISIOTERAPI

No. Ijazah / Tahun : 0412/2012 / 2012
Formasi Jabatan : FISIOTERAPI TERAMPIL (PUSKESMAS WEDI
) [ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 05-10-2018 / 13:36:06

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1.) Scan Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi dari BAN-PT pada saat kelulusan, 2.) Scan Surat Tanda
[ ]
1 Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan (wajib), 3.) Scan Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah bagi
Tenaga Kesehatan (wajib), 4.) Scan Surat Sertifikat Pendidikan dari Kementerian Pendidikan (Wajib bagi yang memilki), (file
No. 1 s.d. 4 dijadikan satu file format PDF)
Scan Ijazah Asli (file PDF)
[ ]
2
Scan KTP Asli (file JPG/JPEG)
[ ]
3
Scan Pas Foto Background Warna Merah (file JPG/JPEG)
[ ]
4
Scan Surat Lamaran Bermaterai 6000 diketik menggunakan komputer (file PDF)
[ ]
5
Scan Transkrip Nilai Asli (file PDF)
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Klaten

Nomor Registrasi 1151063813

Nama ROISYAH NUR FITRIANa
Jabatan FISIOTERAPI TERAMPIL (PUSKESMAS WEDI
) [ ]