PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN DAERAH
Jl. Pemuda No. 294 Klaten Telp. 0272-321046 Psw. 208, 221, 252
e-mail : bkdklaten@gmail.com
KLATEN Kodepos 57424

PETUNJUK PENGISIAN
1 Ditulis dengan huruf cetak / balok / bukan latin Pengangkatan CPNS
2 Data diisi berdasarkan SK terakhir dan keadaan terakhir
3 Pilihan diberi tanda tickmark (√ ) pada kotak yang tersedia Mutasi masuk Pemkab. Klaten
di sebelah kiri tiap point
4 Mengetahui ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja .............................................................
5 Lampirkan fotokopi Surat Nikah, KK, dan Akte Kelahiran Anak
(Bagi yang sudah berkeluarga)

NIP
Nama
Tanggal Lahir / /
Tempat Lahir

A. PERSONAL/DATA PRIBADI
1 Gelar Depan Gelar Belakang
2 Jenis Kelamin Pria Wanita
3 Agama Islam Protestan Katholik Hindu Budha
Kepercayaan Pada Tuhan YME
4 Pendidikan Terakhir Th. Lulus
Jurusan

B. KEPEGAWAIAN
1 No. Seri KARPEG
2 Status Kepegawaian CPNS PNS
3 Sumpah PNS Belum Sumpah Sudah Sumpah

C. PANGKAT
1 Golongan Ruang Awal
2 TMT CPNS / / Pasfoto berwarna
3 TMT PNS / / 4x6
4 Pangk/Gol.Ruang terakhir
5 TMT Pangk/Gol.Ruang / /
6 Masa Kerja Golongan Tahun Bulan

D. JABATAN
1 Jabatan Struktural
2 Jabatan Fungsional
3 Tingkat Eselon
4 TMT Jabatan / /
5 TMT Eselon / /
6 Kedudukan C/PNS Aktif Pejabat Negara Cuti di luar Tanggungan Negara
Penerima Uang Tunggu Bebas Tugas Tugas Belajar
Skorsing

E. TEMPAT KERJA
1 Instansi Induk PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
2 Instansi Tempat Bekerja
3 Unit Kerja
4 Alamat Tempat Bekerja

F. DIKLAT….
 Halaman 2

F. DIKLAT
1 Diklat Struktural (terakhir)
Tanggal Lulus Diklat / /
2 Diklat Fungsional (terakhir)
Tanggal Lulus Diklat / /
3 Diklat Teknis (terakhir)
Tanggal Lulus Diklat / /
4 STLUD (terakhir) No. Tgl / /
5 Angka Kredit (terakhir) Unsur Utama ,
Unsur Penunjang ,

G. LAIN-LAIN

1 Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Janda Duda

2 Jumlah Tanggungan
3 No. Seri KARIS/KARSU
4 Keanggotaan Parpol
5 Tanda Penghargaan
6 Hukuman Disiplin
7 Keanggotaan Organisasi Sosial
8 Keanggotaan Organisasi Profesi
1. Istri/Suami orang 2. Anak orang
Tidak Memperoleh Penghargaan
Memperoleh Penghargaan
Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
Tidak Menjadi Anggota Organisasi Sosial
Menjadi Anggota Organisasi Sosial
Tidak Memiliki Keanggotaan Organisasi Profesi
Memiliki Keanggotaan Organisasi Profesi

H. ACCOUNT
1 No. Peserta ASKES
2 No. Peserta TASPEN
3 NIK
4 NPWP . . . - .

I. CATATAN
1 No. Telepon / HP
2 Alamat tempat tinggal RT RW Dk.
sekarang Desa/Kel.
Kecamatan
Kab/Kodya
3 Kode Pos
4 NIP Isteri/Suami (Bagi yang isteri/suaminya bekerja sebagai
C/PNS Pemkab. Klaten)*
5 Catatan TMT Pindah
Pindahan / /

Mengetahui Klaten,……………………………………
Kepala Unit Kerja ………………………
………………………………… C/PNS yang bersangkutan

………………………………………… …………………………..
NIP. NIP.