BULAN : JANUARI

Jml. Jml Kader Jml S

Posyandu

No. Nama Desa 0-5 6-11 12-23 24-59 Σ 0-59 0-5

Ada Lapor Ada Aktif
L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L
1 Kaliwungu
2 Sidorekso
3 Wergu Wetan
4 Purwosari
5 Rendeng
6 Jati
7 Ngembal Kulon
8 Undaan
9 Ngemplak
10 Mejobo
JUMLAH KABUPATEN

Mengetahui
Pengelola Program Gizi Kepala Puskesmas

………………………………. ………………………………..
 LAPORAN HASIL PENIMBANGAN BALITA DI POSYAN
PUSKESMAS ………………………………. KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

Jml. K Jml. D

0-5 6-11 12-23 24-59 Σ 0-59 0-5 6-11 12-23

P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P
A DI POSYANDU
US TAHUN 2022

Jml. D Jml. N

12-23 24-59 Σ 0-59 0-5 6-11 12-23 24-59 Σ 0-59

Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P
 Jml %
D`
0-59 O B T 2T BGM
D/S K/S N/D N/D'
Σ D-(O+B) L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ L P Σ
 LAPORAN BERAT BADAN BAYI L
PUSKESMAS ……………………… KABUPATEN KUD

BULAN : JANUARI

Berat Badan Bayi Lahir

Jumlah Lahir Tercatat
No Nama Desa <2500 gram 2500 - 3000 gram
L P Σ L P Σ L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KABUPATEN - - - - - - -
RAT BADAN BAYI LAHIR (BBLR)
………………… KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

Badan Bayi Lahir

Tak Tertimbang Bayi Lahir Mati Kumulatif BBLR
2500 - 3000 gram >3000 gram
P L P L P L P L P Σ

- - - - - - - - - -
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
PUSKESMAS ………………………………...KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

Bulan : JANUARI

JUMLAH BAYI BARU LAHIR JUMLAH BAYI BARU LAHIR dpt IMD
No Nama Desa Kumulatif bln Kumulatif bln
bln ini Kumulatif bln ini
lalu lalu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KABUPATEN - - - - -
UI DINI (IMD)
UN 2022

BARU LAHIR dpt IMD

Cakupan
Kumulatif IMD (%)

- #DIV/0!
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR DE
PUSKESMAS ………………… KABUPATEN KUD

BULAN : JANUARI

JML BAYI JML BAYI CAKUPAN

JML BAYI BBLR
NO. NAMA DESA LAHIR HIDUP MENDAPAT IMD (%)
(Kumulatif)
(Kumulatif) (Kumulatif)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Kabupaten - - #DIV/0! -

*) Keterangan :
P : Perempuan
PB : Panjang Badan
UAN BAYI BARU LAHIR DENGAN RISIKO STUNTING
………… KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

JML BAYI LAHIR DGN RISIKO STUNTING*) JML BAYI LAHIR

(%) L (PB < 48 cm) P (PB < 47 cm) DGN Z-SCORE <-2SD KET.
JUMLAH %
(kumulatif) (kumulatif) (kumulatif)
7 8 9 10 11 12 13

#DIV/0! - - - #DIV/0! -
 LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK (BB/TB)
PUSKESMAS ………………….. KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

BULAN : JANUARI

JUMLAH KASUS BARU BULAN INI JML KASUS HASIL PENANGANAN KASUS BULAN INI
No. NAMA DESA JUMLAH KASUS YANG KETERANGAN
BULAN LALU
MURNI KAMBUHAN JML BARU DITANGANI MENINGGAL SEMBUH LAIN2 SISA KASUS
1 2 3 4 5 6 = 4+5 7 = 3+6 8 9 10 11 = 7 - (8+9+10) 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Kabupaten 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR NOMINATIF KASUS GIZI BURUK ( BB/TB )
PUSKESMAS ………………. KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022
BULAN : JANUARI
JUMLAH KASUS : ……………... Kasus

Nama Klinis

Tanggal Jenis
No Pengukuran Alamat Tgl lahir / umur Kelamin BB TB
Maras Kwarshio Marasmus
Anak Orang Tua mus rkor Kwarshiorkor
BURUK ( BB/TB )
DUS TAHUN 2022

Klinis Perawatan Upaya yang telah Dilakukan Keterangan

Penyakit Penyerta 10
Kons Pendam semb kamb
Tidak Ada RI RJ Langkah F 100 eling pingan lama baru uh uh mati
TAGB
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN
PUSKESMAS ………………….. KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

Bulan : JANUARI

Jumlah Bayi 0 - 6 bulan datang dan tercatat dalam pencatatan

No NAMA DESA Datang dan tercatat dalam Mendapat ASI EKSLUSIF

pencatatan (Kumulatif) (Kumulatif)
L P Σ L P Σ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KAB KUDUS - - - - - -
rcatat dalam pencatatan Jumlah Bayi 6 bulan datang dan tercatat dalam pencatatan

Datang dan tercatat dalam Mendapat ASI EKSLUSIF

Persentase
pencatatan (Kumulatif) (Kumulatif)
L P Σ L P Σ L P Σ

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - -

catat dalam pencatatan

Persentase

L P Σ

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

LAPORAN CAKUPAN BUMIL KEK, BUMIL ANEMI, TABLET FE BUMIL DAN K
PUSKESMAS ……………….. KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

BULAN : JANUARI

Jumlah Ibu Hamil KEK Jumlah Ibu

Jumlah Hamil
No. Nama Desa
Ibu Hamil bulan bulan kumul Diperiksa
% Hb
lalu ini atif

1 2 3 4 5 6=4+5 7=6/3x100 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah Kabupaten - - - - #DIV/0! -
FE BUMIL DAN KAPSUL VIT A IBU NIFAS

Jumlah Ibu Hamil Anemi Jumlah Ibu Hamil Diperiksa LILA

bulan bulan kumulati bulan bulan Kumul

% Sasaran %
lalu ini f lalu ini atif
17=16/13x1
9 10 11 = 9+10 12 = 11/8x100 13 14 15 16
00

- - - #DIV/0!
 Jumlah Ibu Hamil Dapat Tablet Fe
Fe-1 (30 tablet) Fe-3 (90 tablet)
bulan bulan kumulati bulan
% bulan ini kumulatif %
lalu ini f lalu

18 19 20=18+19 21=20/3x100 22 23 24=22+23 25=24/3x100

- - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
 Jumlah Ibu Nifas dpt 2 Kapsul Vit A
Jumlah
Ibu Nifas bulan
bulan ini kumulatif %
lalu

26 27 28 29=27+28 30=29/26x100

- - - - #DIV/0!
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH
PUSKESMAS ……………………………...KABUPATEN KUDUS TH. 2022
BULAN : JANUARI

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH REMAJA PUTRI MEND

SASARAN JUMLAH SEKOLAH
NO Nama Puskesmas TOTAL SEKOLAH/ (kumulatif)
REMAJA PUTRI SLTP / SLTA OULET TTD
(SLTP, SLTA)

SLTP SLTA Bulan I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KABUPATEN 0 0 0 0 0 0
T TAMBAH DARAH
N KUDUS TH. 2022

JUMLAH REMAJA PUTRI MENDAPAT TTD KETERANGAN

(kumulatif)

Bulan II Bulan III Bulan IV

0 0 0 0
 BALITA MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

BULAN : JANUARI

Jumlah Balita Dapat PMT

Jumlah Balita
No Nama Puskesmas Kurus Sumber Dana
Bulan Lalu Bulan ini Kumulatif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KABUPATEN - - - -

*) dilampiri nominatif by name by address

)

Keterangan
 IBU HAMIL MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
PUSKESMAS ……………………...KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

BULAN : JANUARI

Jumlah Ibu Hamil Dapat PMT

Jumlah Bumil
No Nama Puskesmas KEK Sumber Dana
Bulan Lalu Bulan ini Kumulatif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KABUPATEN - - - -

*) dilampiri nominatif by name by address

MT)
022

Keterangan
 LAPORAN PEMERIKSAAN TGR DAN NHI
KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022

BULAN : JANUARI

Jumlah Ibu Hamil Jumlah Bayi

No. Nama Puskesmas Bulan Diperiksa Bulan Diperiksa
Positf Negatif Positf
ini TGR ini NHI
1

10

Jumlah Kabupaten - - - - - -
h Bayi

Negatif

-
 LAPORAN PERSEDIAAN OBAT PROGRAM GIZI TAHUN 2022

BULAN : JANUARI

Vitamin A 100.000 IU (tablet) Vitamin A 200.000 IU (tablet) Tablet Tambah Darah (TTD) (tablet) Mineral Mix (sc) Iodina Test (botol)
NO NAMA
PUSKESMAS Sisa bln lalu Terima bln Pengeluaran Sisa akhir Sisa bln lalu Terima bln Pengeluaran Sisa akhir Sisa bln Terima bln Pengeluaran Sisa akhir Sisa bln Terima bln Pengeluaran Sisa akhir Sisa bln Terima bln Pengeluaran Sisa akhir
ini bln ini bln ini ini bln ini bln ini lalu ini bln ini bln ini lalu ini bln ini bln ini lalu ini bln ini bln ini

Jumlah Kab Kudus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 LAPORAN CAKUPAN KAP
PUSKEMAS …………………..KABUP

BULAN : FEBRUARI / AGUSTUS

Jumlah bayi 6-11 bulan Jumlah Balita 12- 59 bulan Bayi 6-11 bln
No. NAMA DESA
L P Σ L P Σ L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Kab Kudus - - - - - - -
N CAKUPAN KAPSUL VITAMIN A
EMAS …………………..KABUPATEN KUDUS 2022

Bayi 6-11 bln diberi Kapsul Vitamin. A Balita 12 - 59 bln diberi Kapsul Vitamin. A

% P % Σ % L % P %

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

eri Kapsul Vitamin. A

Σ %

- #DIV/0!
 Data KOMDAT
Puskesmas ………………. Kabupaten Kudus Tahun 2022

Bulan
NO Uraian Januari Februari Maret April Mei
1 Jumlah Stunting Sasaran
Jumlah
2 Jumlah Balita diukur TB/U Sasaran
Jumlah
OMDAT
upaten Kudus Tahun 2022

Bulan
Juni Juli Agustus September Oktober November Desember