PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMUNDOL
Desa Pasar Simundol Kec. Dolok Sigompulon, Kode Pos : 22756
Email: pkm.simundol@gmail.com
NO. RM
CAP TELAPAK KAKI BAYI

Nama Bayi : …………………………………

Alamat : …………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………
Berat Badan Bayi : …………………………………
Tinggi Bandan Bayi : …………………………………
Lingkar Kepala Bayi : …………………………………
Jenis Kelamin Bayi : …………………………………
Apgar Score : …………………………………

KAKI KIRI KAKI KANAN

CAP TELAPAK JARI KAKI BAYI ( KANAN DAN KIRI)

Simundol, 2022
Bidan Penolong

( ……………………… )