DAFTAR HADIR

KEGIATAN : Pemantauan Minum oralit dan Zink Bagi Diare Balita Dimasyarakat

TANGGAL :

DESA :

Berapa Kali dalam Obat yang

Sehari Mengalami diare diberikan Keadaan sekarang Tanda Tangan
No Nama Anak Alamat Umur
1 2 >3 Zink Oralit Infus Tetap Berkurang Baik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Diketahui Oleh : Yang Membuat Laporan :

Kepala Desa

………………………………... ………………………………...
DAFTAR HADIR
KEGIATAN : Penemuan Kasus Hepatitis B (HBsAg Reaktif) Pada Bayi Usia 9 – 12 Bulan Dimasyarakat
TANGGAL :
DESA :

No Nama Bayi Alamat Usia Bayi Penyakit yang Jumlah Bayi yang Hasil Tanda Tangan
dideteksi diperiksa Reaktif Non Reaktif

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Diketahui Oleh : Yang Membuat Laporan :

Kepala Desa

………………………………... ………………………………......