PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS IV DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ETIKA BATUK

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
No : F/ PPI/ 012
NAMA :................................... Rev : 00
RUANG : ................................... Tgl Berlaku : 21 februari 2022

NO KOMPONEN YA TIDAK
1 Menutup mulut dengan tissue /lengan tangan sebelah dalam saat
batuk atau bersin
2 Mencuci tangan setelah digunakan untuk menutup mulut/hidung
saat batuk/bersin
3 Membuang/meletakkan tissue yang sudah dipakai ditempat sampah
4 Menggunakan masker saat flu/batuk
5 Menjauhkan kepala/muka dari orang lain saat batuk/bersin
TOTAL SCORE

Cara penghitungan : Denpasar,.......................

. Mengetahui
Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ………………………………