KEPERAWATAN ANAK SAKIT KRONIS DAN TERMINAL

KAJIAN TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TUMOR WILMS

OLEH :
KELAS B14-B

KELOMPOK 1

1. KADEK NONIK ARISKA (213221239)

2. I MADE DWI PRASETYA PARAMARTHA (213221240)
3. I KADEK RIKA SUMANDA PUTRA (213221241)
4. PUTU DIESTA FAJARYANA (213221242)
5. NI PUTU DESYA WIYANTI (213221243)
6. I PUTU HERY INDRAYUDHA (213221244)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatNYA
sehingga makalah ini dapat kami selesaikan sesuai dengan waktu yang ditentukan
dengan mengambil judul “ Kajian Teori dan Asuhan Keperawatan TUMOR
WILMS”. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan
dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan materi.
Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca dan khususnya profesi perawat dalam bidang
keperawatan anak.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami. Kami yakin
masih banyak kekurangan dalam makalah ini, oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini untuk kedepannya.
.
Denpasar, 28 Oktober 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................1
1.3 Tujuan ...............................................................................................................1
1.4 Manfaat ..............................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Penyakit .....................................................................................3
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan .........................................................................14
2.3 Asuhan Keperawatan ......................................................................................32
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan .....................................................................................................53
3.2 Saran ................................................................................................................53
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................54

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor Wilms merupakan salah satu jenis kanker yang berasal dari
sel-sel ginjal. Bisanya penyakit ini menyerang anak-anak. Gejala awal dari
penyakit ini yaitu perut yang membesar akibat adanya massa pada ginjal.
Massa ini memiliki kecendrungan untuk mengalami perluasan, hingga
melewati garis tengah perut dan memasuki rongga panggul, dan menekan
organ-organ disekitarnya.
Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal
terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Beberapa kasus disebabkan
karena defek genetik yang diwariskan dari orang tua. Ada dua gen yang
ditemukan mengalami defek yaitu Wilms Tumor 1 atau Wilms Tumor 2.
Dan juga ditemukan kelainan mutasi di kromosom lain.
Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga
lain yang juga menderita Tumor wilms. Hampir semua kasus unilateral
tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus Tumor bilateral.Sekitar
7-10% kasus Tumor wilms diturunkan secara autosomal dominan.
Faktor resiko lainnya antara lain : kegemukan, hipertensi, lingkungan
kerja, dialisa, faktor genetik.Penatalaksanaan medis bagi penderita tumor
ginjal yaitu : nefrektomi, hormonal, imunoterapi, radiasi Eksterna, sitostatika.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka rumusan
masalah yang penulis angkat adalah : “Bagaimana asuhan keperawatan pada
klien anak yang menderita Tumor Wilms berdasarkan teori?”
1.3. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar penulis mampu mempelajari konsep penyakit Tumor Wilms
pada anak, sehingga mampu mencapai hasil yang terbaik dalam mengatasi
masalah pada pasien Tumor Wilms berikutnya.

1
 2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui konsep penyakit Tumor Wilms pada anak
b. Mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada pasien anak
dengan Tumor Wilms.
1.4. Manfaat

Manfaat dari penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat menambah
wawasan mengenai Asuhan Keperawatan dengan penyakit Tumor Wilms
pada anak supaya bisa di aplikasikan dalam kehidupan nyata.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian
Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah tumor ganas ginjal yang
tumbuh dari sel embrional primitive di ginjal. Tumor Wilms biasanya
ditemukan pada anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi
kadang ditemukan pada anak yang lebih besar atau orang dewasa.
Tumor Wilms merupakan tumor ganas intra abdomen yang tersering
pada anak-anak dan tumbuh dengan cepat (progesif).
Tumor wilms adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh
dengan cepat, terbentuk dari unsur embrional, biasanya mengenai anak-
anak sebelum usia lima tahun (Kamus Kedokteran Dorland).
Tumor wilms adalah tumor padat intra abdomen yang paling
sering dijumpai pada anak. Tumor ini merupakan neoplasma embrional
dari ginjal, biasanya muncul sebagai massa asimtomatik di abdomen
atas atau pinggang. Tumor sering ditemukan saat orang tua memandikan
atau mengenakan baju anaknya atau saat dokter melakukan pemeriksaan
fisik terhadap anak yang tampak sehat.(Basuki,2011).

B. Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik.
Tumor wilms berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu, seperti :
1. WAGR syndrome:
Kelainan yang mempengaruhi banyak sistem tubuh diantaranya
a. Aniridia – bayi lahir tanpa iris mata
b. Genitourinary malformation
c. Retardasi mental
Orang dengan sindrom WAGR memiliki kemungkinan 45
sampai 60 persen untuk bisa terjadi tumor Wilms, bentuk kanker ginjal

3
 yang langka. Jenis kanker ini paling sering didiagnosis pada anak-anak
namun terkadang terlihat pada orangdewasa.
2. Deny-Drash Syndrome
Sindrom ini menyebabkan kerusakan ginjal sebelum umur 3
tahun dan sangat langka. Didapati perkembangan genital yang
abnormal. Anak dengan sindrom ini berada dalam resiko tinggi
terkena tipe kanker lain, selain Tumor Wilms.
3. Beckwith- Wiedemann Syndrome
Bayi lahir dengan berat badan yang lebih tinggi dari bayi normal,
lidah yang besar, pembesaran organ –organ.
Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema
metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus
metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang
berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk
membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu.
Beberapa kasus disebabkan karena defek genetik yang diwariskan
dari orang tua. Ada dua gen yang ditemukan mengalami defek yaitu
Wilms Tumor 1 atau Wilms Tumor 2. Dan juga ditemukan kelainan
mutasi di kromosom lain.
Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota
keluarga lain yang juga menderita Tumor wilms. Hampir semua
kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus
Tumor bilateral.Sekitar 7-10% kasus Tumor wilms diturunkan secara
autosomal dominan.
C. Klasifikasi
Penyebaran tumor wilms menurut TMN sebagai berikut :
a. T : Tumor primer
T1 : Unilateral permukaan ( termasuk ginjal ) < 80cm
T2 : Unilateral permukaan > 80cm
T3 : Unilateral ruptur sebelum penanganan
T4 :Bilateral

4
 b. N : Metastasislimfa
N0 : Tidak ditemukan metastasis
N1 : Ada metastasis limfa
c. M : Metastasisjauh
M0 : Tidak ditemukan
M+ : Ada metastasis jauh
The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi lima stadium tumor
Wilms, yaitu:
a. Stadium I
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul.
Tumor ini dapat direseksi dengan lengkap.
b. Stadium II
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan
ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena
renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi
dengan lengkap.

c. Stadium III
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke
hepar, peritoneum, dll.
d. Stadium IV
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-
paru, otak, tulang.

D. Manifestasi Klinis
Keluhan utama biasanya hanya benjolan perut, jarang dilaporkan
adanya nyeri perut dan hematuria, nyeri perut dapat timbul bila terjadi
invasi tumor yang menembus ginjal sedangkan hematuria terjadi karena
invasi tumor yang menembus sistim pelveokalises. Demam dapat terjadi
sebagai reaksi anafilaksis tubuh terdapat protein tumor dan gejala lain
yang bisa muncul adalah:

5
 a. Hipertensi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada
pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga
terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin atau
tumor sendiri mengeluarkan renin.
b. Anemia
c. Penurunan beratbadan
d. Infeksi salurankencing
e. Malaise
f. Anoreksia
Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital
lainnya, seperti aniridia, hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau
genitalia dan retardasi mental

E. Patofisiologi
Tumor Wilm’s ini terjadi pada parenkim ginjal. Tumor tersebut
tumbuh dengan cepat di lokasi yang dapat unilateral atau bilateral.
Pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau menyimpang ke luar
renal. Mempunyai gambaran khas berupa glomerulus dan tubulus yang
primitif atau abortif dengan ruangan bowman yang tidak nyata, dan
tubulus abortif di kelilingi stroma sel kumparan.
Pertama-tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi
kemudian di invasi oleh sel tumor. Tumor ini pada sayatan
memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan homogen, lunak
dan encepaloid (menyerupai jaringan ikat). Tumor tersebut akan
menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan di katakan sebagai suatu
massa abdomen. Akan teraba pada abdominal dengan di lakukan
palpasi.

Wilms Tumor seperti pada retinoblastoma disebabkan oleh 2

trauma mutasi pada gen supresor tumor. Mutasi pertama adalah
inaktivasi alel pertama dari gen suppressor tumor yang menyangkut
aspek prozigot dan postzigot. Mutasi kedua adalah inaktivasi alel kedua

6
dari gen tumor supresor spesifik.
Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik
untuk sel blastema ginjal dan epitel glomerolus dengan dugaan bahwa
sel precursor kedua ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Wilms
Tumor. Ekspresi WT1 meningkat pada saat lahir dan menurun ketika
ginjal telah makin matur.WT1 merupakan onkogen yang dominan
sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah
dapat menimbulkan Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosom 11p15
tetap terisolasi tidak terganggu.
Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel
epitel, blastema dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis,
gambaran histopatologik tumor Wilms dapat dikelompokkan dalam dua
kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), dan tumor risiko
tinggi (unfavourable)
Munculnya tumor Wilm’s sejak dalam perkembangan embrio
dan akan tumbuh dengan cepat setelah lahir. Pertumbuhan tumor akan
mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan menyebar ke organlain.

7
 F. Pathway

Kelainan genetika

Proliferasi patologik blastema

Tubuli dan glomerulus tidak berdifusi

dengan baik saat kehamilan

tumbuh sel embrional primitif ginjal

blastema renalis di janin

Tumor Wilm

tumor belum menembus kapsul ginjal tindakan operasi

berdiferensiasi pre op post op

tumor menembus kapsul ginjal kurang pengetahuan inkontinuitas

jaringan
penekanan pada ginjal Nyeri Akut khawatir
(D.0077) laserasi
disfungsi ginjal
Ansietas
(D.0080)
gg. keseimbangan asam & basa Resiko
Nyeri Infeksi
asidosis metabolik Akut (D.0142)
(D.0077)
mual & muntah

penurunan nafsu makan berkurangnya pasokan energi

keletihan, kelemahan

Defisit Nutrisi
(D.0019)
Intoleran
Aktivitas
(D.0056)

8
G. PemeriksaanPenunjang
Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan
massa di abdomen. Pada 10-25% kasus, hematuria mikroskopik atau
makroskopik memberi kesan tumor ginjal.
1. IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises
(perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan
ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.
2. Foto thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada
tidaknya metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya
diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral
3. Ultrasonografi → USG merupakan pemeriksaan non invasif yang
dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung
cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai
tumor padat di daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai
pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal
yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih
predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan
menampakkan area yang echoteksturheterogenus.
4. CT-Scan → memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi
tumor wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intra
renal yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa
multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh
darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar CT-Scan
Tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen.
CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri dan
metastasis hepar multiple. CT scan dengan level yang lebih tinggi
lagi menunjukkan metastasis hepar multipel dengan thrombus tumor
di dalam vena porta.
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan
informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena
cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI
tumor Wilms akan memperlihatkan hipointensitas (low density

9
 intensity) dan hiperintensitas (high densityintensity)
6. Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang
menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase
(LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas
normal. Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED
meningkat, dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada pasien
dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar
dapat menunjukkan abnormalitas pada analisaserum.

H. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan tumor wilms adalah mengusahakan
penyembuhan dengan komplikasi dan morbiditas serendah
mungkin.Biasanya dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi.Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang
memuaskan. Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini
dan ginjal di sebelah kontra lateral normal, dilakukan nefrektomiradikal.
Ukuran tumor pada saat datang menentukan cara pengobatan.
masing- masing jenis ditangani secara berbeda, tetapi tujuannya adalah
menyingkirkan tumor dan memberikan kemoterapi atau terapi radiasi
yang sesuai. Apabila tumor besar maka pembedahan definitive mungkin
harus di tunda sampai kemoterapi atau radiasi selesai.Kemoterapi dapat
memperkecil tumor dan memungkinkan reaksi yang lebih akurat dan
aman.
1. Penatalaksanaan Medis:
a. Farmakologi
i. Kemoterapi
Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat
kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara
penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi
terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah
terhadap sel yang normal.
Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah

10
 didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah
ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 – 8
minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk
menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan
massa tumor sehingga lebih midah direseksi total.
Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam
pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin,
Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja
obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga
pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya
sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-
sel kanker tidak terjadi.
ii. Aktinomisin D
Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces,
diberikan lima hari berturut-turut dengan dosis 15
mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500
mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu
digunakan sebagai terapi prabedah.
iii.Vincristine
Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya
diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu secara
intravena (tidak lebih dari 2 mg/m2). Bila melebihi dosis dapat
menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak
terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian secara intravena.
Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang
menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan
sebagai obat tunggal dapat menyebabrelaps.
iv. Adriamisin
Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces
pencetius, diberikan secara intravena dengan dosis 20
mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut.Dosis maksimal 250
mg/m2.obat ini tidak dapat melewati sawar otak dapat

11
 menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis.
Dapat dikombinasi dengan AktinomisinD.
v. Cisplatin
Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20
mg/m2/hari selama lima hari berturut-turut.
vi. Cyclophospamide
Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 – 1800
mg/m2/hari secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis
peroral 100-300mg/m2/hari.
b. NonFarmakologi
a. Pembedahan
i. Keperawatan perioperatif
Karena banyak anak dengan tumor wilms mungkin
mendapat obat kemoterapi kardiotoksik, maka mereka harus
diperiksa oleh ahli onkologi dan di izinkan untuk menjalani
operasi.Mereka perlu menjalani pemeriksaan jantung yang
menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor
wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan
pecahnya sel-sel tumor. Pasien di letakkan dalam posisi
telentang dengan sebuah gulungan di bawah sisi yang
terkena.Seluruh abdomen dan dada dibersihkan.
ii. Hasil akhir pada pasienpascaoperatif
Pasien tumor wilms menerima kemoterapi dan terapi
radiasi yang sesuai dengan lesi.Gambaran histologik lesi
merupakan suatu indicator penting untuk prognosis, karena
gambaran tersebut menentukan derajat anaplasia.Anak yan
histologiknya relative baik. Maka memiliki prognosis
baik.Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk,
maka memilii prognosis buruk.Terapi dibuat sespesifik
mungkin untuk masing-masing anak, karena terapi yang lebih
sedikit menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dengan
lebih sedikit efek sampingnya.

12
 Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati
garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain.
Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu
dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta
sebaiknya dilakukan.Pada pembedahan perlu diperhatikan
ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup
tinggi.Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor
tersebut harus diangkat.
b. Radioterapi
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi
dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung,
hati dan paru.Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan
tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III
dan IV.Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan
radioterapi.Radioterapi dapat jugadigunakan untuk metastase ke paru, otak,
hepar sertatulang.

2. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Meredakan kecemasan yang dihadapi pasien dankeluarga
2. Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit,
prognosis, dan kebutuhanpengobatan.
3. Mengalihkan rasa nyeri yang dihadapipasien
4. Melakukan kompres untuk menurunkan suhupasien
5. Membantu aktivitas pasien karena sebagian besar terganggu
dengan adanya tumordiperut
6. Melakukan pemasangan infus untuk menjaga keseimbangan cairan
pasien

13
2.2 Konsep Dasar AsuhanKeperawatan

1. Pengkajian :
Penting dilakukan Pengkajian terhadap Klien secara
holistik (Biologis, Psikologis,Social dan Spiritual ) untuk
mendapatkan data yang lengkap dan sistematis. Adapun
metode yang dapat dipakai dalam Proses Pengkajian yaitu :

a. Status kesehatan

1) Status kesehatan saat ini

2) Status kesehatan masa lalu

3) Riwayat penyakit keluarga

4) Riwayat kehamilan dan kelahiran

5) Riwayat imunisasi
b. Pola kebutuhan dasar Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Dapat menggunakan Pola Gordon
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan
kesehatan. Persepsi terhadap arti kesehatan, dan piñata
laksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan,
pengetahuan tentang praktek kesehatan.
Komponen:
a. Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini,
b. Alasan kunjungan dan harapan,
c. Gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan
yang dilakukan:
1) Kepatuhan terhadap pengobatan
2) Pencegahan/tindakan dalam menjaga Kesehatan
3) Penggunaan obat resep dan warung,
4) Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari
dan frekuensi (misal : rokok, alkohol)

14
 5) Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor
resiko timbulnya penyakit
6) Gambaran kesehatan keluarga
2. Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan
elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6
bulan terakhir, kesulitan menelan, mual / muntah, kebutuhan julah
zat gizi, masalah / penyembuhan kulit, akanan kesukaan.
Komponen:
a. Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack)
b. Tipe dan intake cairan
c. Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang
mempengaruhi makan dan nafsu makan
d. Penggunaan obat diet
e. Makanan Kesukaan, Pantangan,alergi
f. Penggunaan suplemen makanan
g. Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln,
h. Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak,gatal)
i. Proses penyembuhan luka (cepat-lambat)
j. Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi,
defisit sensori,penurunan mobilitas)
3. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit.
Komponen :
a. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin
b. Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat
bantu untuk miksi
c. Gambaran pola BAB, karakteritik
d. Penggunaan alat bantu
e. Bau bdn, Keringat berlebih,lesi & pruritus

15
4. Aktivitas-Latihan
Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan
sirkulasi.
Komponen:
a. Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga
b. Aktivitas saat senggang/waktu luang
c. Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk,
nyeri dada,palpitasi,nyeri pada tungkai, gambaran dalam
pemenuhan ADL : Level Fungsional (0-IV), Kekuatan Otot (1-
5)
5. Tidur-Istirahat
Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level
energi.
Komponen:
a. Berapa lama tidur dimalam hari
b. Jam berapa tidur-Bangun
c. Apakah terasa efektif
d. Adakah kebiasaan sebelum tidur
e. Apakah mengalami kesulitan dalam tidur
6. Kognitif-Persepsi
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap,
taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan
keputusan.
Komponen:
a. Kemampuan menulis dan membaca
b. Kemampuan berbahasa
c. Kemampuan belajar
d. kesulitan dalam mendengar
e. Penggunaan alat bantu mendengar/melihat
f. Bagaimana visus
g. Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya
h. Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas,nyeri

16
 i. Apakah merasa nyeri(Skala dan karaketeristik)

7. Persepsi Diri – Konsep Diri

Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap
kemampuan,harga diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri
sendiri.
Komponen:
a. Bagaimana menggambarkan diri sendiri
b. Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran
terhadap diri
c. Apa hal yang paling menjadi pikiran
d. Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut,
bagaimana gambarannya
8. Peran – Hubungan
Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan
keluarga-lainnya.
Komponen:
a. Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup
sendiri/bersama)
b. Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas
hubungan?Puas?
c. Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada
saling keterikatan
d. Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian
konflik
e. Bagaimana keadaan keuangan
f. Apakah mempunyai kegiatan sosial?
9. Seksualitas – Reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-
reproduksi.
Komponen:
a. Apakah kehidupan seksual aktif

17
 b. Apakah menggunakan alat bantu/pelindung
c. Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan
kebutuhan seks
d. Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/
menopause riwayat kehamilan, masalah terkait dengan haid
10. Koping – Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan
menggunakan sistem pendukung.
Komponen:
a. Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam bbrp
thn terakhir
b. Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan?efektif?
c. Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang
tersebut ada sampai sekarang?
d. Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat
e. Adakah penggunaan obat/zat tertentu
11. Nilai – Kepercayaan
Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan
tujuan dalam hidup.
Komponen:
a. Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan
b. Adakah tujuan,cita-cita,rencana di masa yang akan datang
c. Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut
berpengaruh
d. Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup?
gambarkan

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi
Pengamatan secara seksama setatus kesehatan Klien
dari kepala sampai kaki.
Pada Klien dengan SLE mungkin akan ditemukan
antara lain:

18
a. Ruam wajah dalam pola malar (seperti kupu-kupu) pada
daerah pipi dan hidung.
b. Lesi dan kebiruan di ujung jari akibat buruknya
sirkulasi dan hipoksia kronik
c. Lesi berskuama di kepala, leher dan punggung, pada
beberapa penderita ditemukan eritema atau sikatrik.
d. Luka-luka di selaput lender mulut atau pharing.
e. Dapat terlihat tanda peradangan satu atau lebih
persendian yaitu pembengkakan, warna kemerahan dan
rentang gerak yang terbatas.
f. Perdarahan sering terjadi terutama dari mulut atau
bercampur urina (urine kemerahan)
g. Gerakan dinding thorak mungkin tidak simetris atau
tampak tanda – tanda sesak (Napas cuping
hidung,Retraksi supra sterna, bahkan
intercostals,apabila terdapat ganguan organ paru)

2) Palpasi
Pemeriksaan dengan meraba klien :

1. Sklerosis, yaitu terjadi pengencangan dan pengerasan

kulit jari-jari tangan

2. Nyeri tekan pada daerah sendi yang meradang

3. Oedem mata dan kaki, mungkin menandakan

keterlibatan ginjal dan hipertensi

3) Perkusi
Pemeriksaan pisik dengan mengetuk bagian tubuh
tertentu; untuk mengetahui Reflek, atau untuk
mengetahui kesehatan suatu organ tubuh misalnya :
Perkusi organ dada untuk mengetahui keadaan Paru dan
jantung.

19
 4) Auskultasi
Pemeriksaan pisik dengan cara mendengar, biasanya
menggunakan alat Stetoskup, antara lain untuk
mendengar denyut jantung dan Paru-paru.

II. Diagnosa Keperawatan

PRE OP

1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen injurybiologis

2. D. 0056 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan

3. D.0019 Defisit Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan metabolisme, kehilangan
protein dan penurunan intake
4. D. 0080 Ansietas (orang tua) berhubungan dengan
kurangpengetahuan

POST OP
1. D. 0077 Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
2. D. 0142 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka
operasi

20
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

PRE OP

No NDX NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan ❖ Pain level Paint Management
dengan efek fisiologis dari ❖ Pain control 1. Lakukan pengkajian secara
neoplasia ❖ Comfort level komperhensif
2. Observasi reaksi non verbal dari
Definisi : pengalaman sensori Kriteria Hasil : ketidaknyamanan
dan emosional yang muncul • Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
akibat kerusakan jaringan penyebab nyeri, mampu 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
yang actual dan potensial atau menggunakan teknik non 5. Evaluasi bersama pasien dan tim
digambarkan dalam farmakologi untuk mengurangi kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kerusakan sedemikian rupa. nyeri, mencari bantuan) kontrol nyeri dimasa lampau
(International Association for • Melaporkan bahwa nyeri 6. Bantu pasien dan keluarga dengan
the study of Pain) : keluhann berkurang dengan menggunakan menemukan dukungan
yang tiba – tiba atau lambat manajement nyeri 7. Kontrol lingkungan yang dapat
dari intensitas ringan hingga • Mampu mengendalikan nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
 berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung <6 bulan
2. Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan
keletihan
Definisi : Ketidak cukupan
energi psikologi atau
fisiologis untuk melanjutkan
atau menyelesaikan aktifitas
kehidupan sehari-hariyang
harus atau yang ingin
(skala, intensitas, frekuensi, dan
tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
❖ Energy conservation
❖ Activity tolerance
❖ Self care : Adls
Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari
ruangan, kecahayaan, kebisingan
8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi, dan
interpersonal)
9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
10. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. • Monitor penerimaan pasien tentang
manajeen nyeri
Activity Therapy
- Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
dilakukan. hari (ADLs) secara mandiri. - Bantu untuk mengidentifikasi dan
- Tanda tanda vital normal mendapatkan sumber yang diperlukan
- Energy psikomotor untuk aktivitas yang diinginkan
- Level kelemahan - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
- Mampu berpindah: dengan atau aktivitas seperti kursi roda, krek
tanpa bantuan alat - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
- Status kardiopulmunari adekuat yang disukai
- Sirkulasi status baik - Bantu klien untuk membuat jadwal
- Status respirasi: pertukaran gas dan latihan diwaktu luang
ventilasi adekuat - Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
aktivitas.
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi dari dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual.
3 Defisit Nutrisi : Kurang dari ❖ Nutritional Status : Nutrition Management
Kebutuhan berhubungan ❖ Nutritional status : food and fluid 1. Kaji adanya alergi makanan
dengan peningkatan intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan metabolime, ❖ Nutritional status : nutrient intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
kehilangan protein dan ❖ Weight control yang dibutuhkan pasien
penurunan intake Kriteria Hasil : 3. Berikan substansi gula
• Adanya peningkatan BB sesuai 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
Definisi : asupan nutrisi tidak dengan tujuan catatan makanan harian
cukup untuk memenuhi • BB ideal sesuai dengan tinggi 5. Onitor jumlah nutrisi dan kandungan
kebutuhan metabolik badan kalori
• Mampu mengidentifikasi 6. Berikan informasi tentang kebutuhan
kebutuhan nutrisi nutrisi

• Tidak ada tanda – tanda malnutrisi 7. Nutrition Monitoring

• Menunjukkan peningkatan fungsi 8. BB pasien dalam batas normal

pengecapan dari menelan 9. Monitor adanya penurunan BB

• Tidak terjadi penurunan BB yang 10. Monitor tie dan jumlah aktivitas
berarti 11. Monitor turgor kulit
12. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 13. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
4 Ansietas (Orang Tua) ❖ Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
berhubungan dengan ❖ Anxiety level kecemasan)
kurangnya pengetahuan ❖ Coping 1. Gunakan pendekatan yang
tentang penyakit dan prosedur menyenangkan
pembedahan Kriteria Hasil : 2. Nyatakan dengan jelas harapan
• Klien mampu mengidentifikasi terhadap perilaku pasien
Definisi : Perasaan tidak dan mengungkapkan gejala 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
nyaman atau kekhawatiran cemas dirasakan selama prosedur
yang samar disertai respon • Mengidentifikasi, 4. Pahami perspektif pasien terhadap
autonom (sumber sering kali mengungkapkan, dan situasi stress
tidak spesifik atau tidak menunjukkan teknik untuk 5. Dorong keluarga untuk menemani anak
diketahui oleh individu); mengontrol cemas 6. Dengarkan penuh perhatian
perasaan takut ysng • Vital sign dalam batas normal 7. Dorong pasien mengungkapkan
disebabkan oleh antisipasi • ❖Postur tubuh, ekspresi wajah, perasaan, ketakutan, persepsi
terhadap bahaya. Hal ini bahasa tubuh, dan tingkat 8. • Intstruksikan pasien menggunakan
merupakan isyarat aktivitas menunjukkan teknik relaksassi
kewaspadaan individu akan
 adanya bahaya dan berkurangnya kecemasan.
memampukan individu
bertindak menghadapi
ancaman

POST OP
No NDX NOC NIC
1 Nyeri berhubungan dengan ❖ Pain level Paint Management
terputusnya kontinuitas ❖ Pain control 1. Lakukan pengkajian secara
jaringan ❖ Comfort level komperhensif
2. Observasi reaksi non verbal dari
Definisi : pengalaman sensori Kriteria Hasil : ketidaknyamanan
dan emosional yang muncul • Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
akibat kerusakan jaringan penyebab nyeri, mampu 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
yang actual dan potensial atau menggunakan teknik non 5. Evaluasi bersama pasien dan tim
digambarkan dalam farmakologi untuk mengurangi kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kerusakan sedemikian rupa. nyeri, mencari bantuan) kontrol nyeri dimasa lampau
(International Association for • Melaporkan bahwa nyeri 6. Bantu pasien dan keluarga dengan
 the study of Pain) : keluhan berkurang dengan menggunakan menemukan dukungan
yang tiba – tiba atau lambat manajement nyeri 7. Kontrol lingkungan yang dapat
dari intensitas ringan hingga • Mampu mengendalikan nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
berat dengan akhir yang dapat (skala, intensitas, frekuensi, dan ruangan, kecahayaan, kebisingan
diantisipasi atau diprediksi tanda nyeri) 8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
dan berlangsung <6 bulan • Menyatakan rasa nyaman setelah (farmakologi, non farmakologi, dan
nyeri berkurang interpersonal)
9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
10. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. Monitor penerimaan pasien tentang
manajeen nyeri
2 Resikoinfeksi berhubungan ❖ Immune Status Infection Control
dengan adanya luka operasi ❖ Knowledge : infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
❖ Risk control pasien lain
Definisi : mengalami 2. Pertahankan teknik isolasi
peningkatan resiko terserang Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
organisme patogenik • Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci
 infeksi tangan saat berkunjung dan setelah
• Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan pasien
penularan penyakit, faktor yang 5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
mempengaruhi penularan serta tangan
pelaksanaannya 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
• Menunjukkan kemampuan untuk tindakan keperawatan
mencegah timbulnya infeksi 7. Gunakan baju, sarug tangan sebagai
• Jumlah leukosit dalam batas pelindung
normal 8. Pertahankan lingkungan aseptic selama

• ❖Menunjukkan perilaku hidup pemasangan alat

sehat 9. Berikan terapi antibiotic bila perlu

Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi iskemik
dan local
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
4. Inspeksi kulit dan membrane mukosa
 terhadap kemerahan, panas, drainase
5. Inspeksi luka / insisi bedah
6. Dorong masukan nutrisi yang cukup
7. Dorong masukan cairan
8. Dorong istirahat
9. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep

IV. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahapan
perencanaan. Jenis tindakan pada implmentasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan/kolaborasi dan
tindakan rujukan/ketergantugan. Implementasi tindakan keperawatan disesuikan dengan rencana tindakan
keperawatan.

V. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.(Meirisa, 2013).Pada tahap evaluasi, perawat dapat
mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.
2.3 ASUHAN KEPERAWATAN
Studi kasus :
Seorang anak perempuan umur 5 tahun, datang berobat dengan
keluhan sakit pada perut dan pembengkakan daerah perut sejak 1 bulan yang
lalu. Awalnya ibu tidak mengetahui jika perut anaknya membesar, setelah 1
bulan perubahan itu mulai terlihat dan berat badan anak mulai menurun
sehingga anak menjadi kurus. Selain itu nafsu makan anak pun semakin
berkurang, anak mengalami mual dan muntah. Karena melihat kondisi
anaknya yang terus gelisah dan pucat akibat menahan sakit pada bagian perut.
Keluarga lalu membawa anaknya ke rumah sakit untuk mendapatkan
penanganan
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama klien : An. RD
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan :Belum sekolah
Pendidikan Terakhir :-
Alamat : Jl Ratna no 5 Denpasar
Suku/bangsa :Indonesia
Status perkawinan :Belum Menikah
No RM : 310720
Tanggal MRS : Kamis, 28 Oktober 2021 Pukul 22.00 Wita
Tanggal pengkajian : Jumat, 29 Oktober 2021 Pukul 08.00 Wita
Penanggung jawab : Tn. AN
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Ayah
B. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan anaknya mengalami sakit perut dan
mengalami pembesaran pada perut

32
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit terdahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit
seperti saat ini.
b. Riwayat keluhan saat ini
Seorang anak perempuan umur 5 tahun, datang berobat dengan
keluhan sakit pada perut dan pembengkakan daerah perut sejak 1
bulan yang lalu. Awalnya ibu tidak mengetahui jika perut anaknya
membesar, setelah 1 bulan perubahan itu mulai terlihat dan berat
badan anak mulai menurun sehingga anak menjadi kurus. Selain itu
nafsu makan anak pun semakin berkurang , anak mengalami mual
dan muntah. Karena melihat kondisi anaknya yang terus gelisah dan
pucat akibat menahan sakit pada bagian perut. Keluarga lalu
membawa anaknya ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan
c. Riwayat kehamilan
1. Prenatal
Ibu pasien mengatakan saat hamil rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan di bidan sebanyak ± 5 kali, imunisasi TT
pada kehamilan 8 bulan, keluhan selama hamil mual-mual pada
trimester pertama. Selama hamil ibu mengalami kenaikan BB ±
10 kilogram. Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit lain selama hamil.
2. .Perinatal dan Posnatal
Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan di Rumah Sakit
dengan jenis persalinan normal, penolong persalinan adalah
dokter obgyn dan bidan, bayi lahir langsung menangis, dengan
BB 2900 gram, TB 52 cm, saat lahir tidak terjadi komplikasi.
Bayi lahir langsung menangis dan dapat bernafas spontan tanpa
menggunakan alat bantu, APGAR skor 7-8, tidak ada riwayat
kuning setelah lahir, bayi langsung diberikan ASI setelah lahir
dan dilanjutkan dengan MPASI setelah 6 bulan.
d. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien telah dilakukan imunisasi
lengkap: Imunisasi BCG 1X, Polio 4X, Hepatitis B 3X, DPT 3X,
Campak 1X serta imunisasi boster/ulagan saat kelas 2 SD
e. Riwayat pertumbuhan
BB saat lahir : 2900 gr
Panjang saat lahir : 52 cm
Lingkar kepala sekarang : 50 cm
Lingkar lengan saat lahir : 15 cm
BB saat ini : 15 kg

33
 BB sebelum sakit : 18 kg
f. Riwayat sosial
Yang mengasuh : Yang mengasuh pasien yaitu orang tua pasien
beserta nenek
Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan antara pasien
dengan anggota keluarga yang lain baik
Hubungan dengan teman sebaya : Orang tua pasien mengatakan
anaknya sering bermain dengan teman- temannya dan tidak pernah
mempunyai masalah dengan temannya.
g. Sosial Ekonomi
Pasien dari keluarga sederhana dengan social ekonomi yang cukup.
Ayah bekerja di bidang swasta dan ibu pasien sebagai IRT,
keluarga pasien memiliki asuransi kesehatan, saat ini pasien
dirawat dengan tanggungan BPJS rawat inap
h. Lingkungan Rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumah cukup bersih, penerangan
dan ventilasi dalam rumah cukup, sumber air yaitu dari sumur,
terdapat anggota keluarga yang merokok. Rumah terdiri dari 5
buah kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, dan 2 kamar mandi.
i. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan
seperti penyakit Asma, DM, Hipertensi dan lain-lain.
j. Pengkajian pola kesehatan saat ini
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Keluarga mengatakan kalau anaknya sakit selalu dibawa ke
dokter/puskesmas, keluarga tidak pernah membawa anak ke
“orang pintar”. Keluarga meyakini penyakit anaknya dapat
disembuhkan oleh dokter, semenjak sakit ibu pasien selalu rajin
mengingatkan pasien untuk minum obat dan makan minum
yang banyak.
2. Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang sebanyak 3x
sehari jenis makanan yang biasa dikonsumsi anak yaitu nasi dan
lauk pauk, sayur, dan air putih serta susu formula. Keluarga
mengatakan anaknya tidak ada keluhan yang berhubungan
dengan nutrisi. Saat pengkaijan keluarga mengatakan pasien
mengalami penurunan nafsu makan semenjak 20 hari yang lalu,
frekuensi makan tetap 3x sehari namun dengan porsi yang lebih
sedikit ± ½ porsi, jenis makanan yang dikonsumsi semenjak
sakit adalah nasi, sayur, buah dan air putih serta susu formula.
3. Cairan
Ibu pasien mengatakan anaknya mampu hanya minum setengah

34
 gelas air dengan jumlah ± 250 cc dari jam 06.00 pagi sampai
jam 15.00 wita.
4. Aktivitas
Sebelum sakit ibu mengatakan anaknya aktif bermain dirumah.
Sedangkan saat pengkajian ibu mengatakan anaknya hanya
berbaring lemas di tempat tidur. Pasien tampak melakukan
aktivitas makan, mandi, toileting, berpakaian, berpindah dan
berjalan dibantu oleh ibunya, aktifitas mobilisasi di tempat tidur
dibantu oleh keluarga. Pasien tampak lemas
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah pada pola tidur,
rata-rata jumlah jam tidur pasien perhari 8-9 jam. Jumlah jam
tidur siang ±1 jam, dan jumlah jam tidur malam ±7-8 jam, pasien
tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur dan tidak ada gangguan
tidur, pasien merasa nyaman saat bangun tidur. Semenjak sakit
jumlah jam tidur pasien ±6-7 jam, dimana semenjak sakit pasien
jarang tidur siang, sebelum tidur biasanya keluarga pasien
memberikan susu agar tidur pasien nyenyak. Gangguan tidur
yang dialami semenjak sakit yaitu sering terbangun saat malam
hari dikarenakan nyeri yang kadang timbul.
6. Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami gangguan BAK
karena urine bercampur dengan sedikit darah dan terasa nyeri saat
BAK. Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan jumlah
urine, frekuensi urine dua sampai tiga kali dengan kadar ±200cc.
7. Pola hubungan
Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain baik,
hubungan dengan teman sekolahnya juga baik
8. Koping atau tempramen disiplin yang diterapkan
Koping yang biasa pasien lakukan ketika merasa tidak nyaman
dirumah sakit yaitu dengan bermain smartphone milik ayah
pasien, tempramen yang diterapkan adalah ayah pasien selalu
mengingatkan untuk minum obat tepat waktu dan minum air yang
banyak.
9. Kognitif dan persepsi
Pasien dapat berbicara dengan lancar, melihat dan membaca
dengan baik mengikuti intruksi perawat dengan tepat, dan tidak
mengalami gangguan dalam persepsi sensori
10. Konsep diri
Gambaran diri pasien mengatakan merasa takut karena kencing
yang terasa sakit disertai sedikit darah.
Ideal diri pasien mengatakan ingin kembali ke sekolah dan

35
 bermain serta belajar kembali bersama teman-temannya
Harga diri pasien merasakan takut dengan penyakit yang
dialaminya
Identitas diri pasien merupakan anak pertama
Peran diri pasien mengatakan takut tidak bisa bermain lagi
seperti teman-temannya
11. Seksual dan menstruasi
Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 5 tahun , organ-organ
reproduksi pasien masih dalam masa perkembangan.

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Nadi : 102 x/menit
Frekuensi napas : 26 x/menit
Suhu : 36 0C
Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil bulat isokor, edema palpebra (+/+)
Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, sekret (-)
Hidung :Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
septum deviasi (-)
Mulut : gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-)
Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (-), sianosis (-)
Lidah : Bercak- bercak putih pada lidah (-), tremor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : Trakea terletak ditengah, pembesaran KGB (-),
kel. tiroid tidak teraba membesar
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada linea midclavicularis
sinistra ICS 4
Auskultasi : Bunyi jantung 1 & 2 normal reguler, murmur (-)

36
 gallop (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam
keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : fremitus vokal dan taktil simetris dalam statis dan
dinamis
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi(-/-),wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Abdomen terlihat cembung kesan asites (Lingkar
perut 51 cm) dan pembengkakan
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba
membesar, shifting dullness +/+
Perkusi : Redup di seluruh regio abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas : Akral hangat, pitting edema pretibial +/+

E. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

1. Pemeriksaan Thoraks PA
Klinis : Efusi Pleura
Foto thoraks AP (Asimetris, Kurang Inspirasi)
- Cor : besar dan bentuk normal
- Paru : tampak opasitas di hemitoraks kiri mendorong
mediastimun Kekanan
- Sinus costopherinicus kanan tajam kiri tertutup opasitas
- Hemidiaphragma kanan normal kiri tertutup opasitas
- Trakhea terdorong kekanan
- Sistema tulang baik
Kesimpulan : efusi pleura masif kiri

2. Pemeriksaan Marker Biopsi USG

Klinis : Wilm’s Tumor
USG Guilding : Flank area sinistra :
Tampak massa tumor, solid, lobulated, dengan komponen jaringan
nekrotik, jarak dari subkutan +/-2 cm. Dilakukan guiding, jarum masuk di
masa tumor padat.

37
 Kesimpulan : Tumor di flank area sinistra.

3. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 23 September 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Interpretasi

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin 6.3 g/dL 10.8-12.8 Low

Hematokrit 18 % 35 – 43 Low

Leukosit 5.7 ribu/ul 5.5 – 17.0 Normal

Trombosit 80 ribu/ul 150 – 450 Low

Eritrosit 1.85 juta/ul 3.90-5.30 Low

INDEX ERITROSIT

MCV 97.2 /um 80.0 – 96.0 High

MCH 33.9 pg 28.0 – 33.0 High

MCHC 34.9 g/dl 33.0 – 36.0 Normal

RDW 19.9 % 11.6 – 14.6 High

HDW 4.0 g/dl 2.2 – 3.2 High

MPV 10.1 fl 7.2 – 11.1 Normal

PDW 62 % 25 – 65 Normal

38
Gol darah A - - -

HITUNG JENIS

Eosinofil 1.70 % 0.00 – 4.00 Normal

Basofil 0.00 % 0.00 – 1.00 Normal

Netrofil 79.20 % 29.00 – 72.00 High

Limfosit 10.30 % 36.00 – 52.00 Low

Monosit 7.30 % 0.00 – 5.00 High

LUC/AMC 1.50 % - -

KIMIA KLINIK

Creatinine 0.2 mg/dl 0,3 – 0,7 Low

Ureum 28 mg/dl <48 Normal

39
II. Diagnosa Keperawatan
I. Analisa Data
No Hari/ Data Fokus Data Standar Masalah
Tanggal Keperawatan

1 Jumat, 29 DS : Pasien mengatakan sakit perut. Tumor Wilms Nyeri Akut

Oktober (D.0077)
2021
Pk. 08.00 DO : Pasien tampak meringis Tumor belum menembus
Wita kapsul ginjal
menahan sakit sambil
memegang perutnya
Berdiferensiasi
P:Sakit timbul pada saat
posisi terlentang Tumor menembus kapsul
ginjal
Q :Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah perut Penekanan pada ginjal
S: Skala 6
T : hilang timbul Nyeri akut

2 Jumat, 29 DS : Pasien mengatakan sakit pada Tumor menembus kapsul Defisit Nutrisi
Oktober ginjal (D.0019)
perutnya, Keluarga pasien
2021
Pk. 08.00 mengatakan anaknya tidak ada Penekanan pada ginjal
Wita
nafsu makan yang
Disfungsi ginjal
menyebabkan berat badan
Gg. Keseimbangan asam
pasien menurun, masien
dan basa
mengalami mual dan muntah.
Asidosis metabolik
DO : Pasien tampak lemas dan
pucat, berat badan sebelum Mual, muntah
sakit 18 kg dan sekarang berat
Penurunan nafsu makan
badan pasien menjadi 15 kg
Defit Nutrisi

3 Jumat, 29 DS: Keluarga pasien mengatakan Tindakan Operasi Ansietas

40
 Oktober tidak mengetahaui kalau (D.0080)
2021 Pre Op.
pembesaran pada perut
Pk. 08.00
Wita anaknya harus dilakukan Kekurangan pengetahuan
tindakan operasi, keluarga
Khawatir
mengira sakit yang diderita
Ansietas
anaknya hanyalah penyakit
perut biasa.

DO : Keluarga pasien terlihat

gelisah dan panik pada saat
anaknya akan dilakukan
tindakan operasi.

II. Rumusan Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injurybiologis ditandai dengan pasien

mengatakan sakit perut. Pasien tampak meringis menahan sakit sambil memegang
perutnya, Sakit timbul pada saat posisi terlentang, seperti ditusuk-tusuk, pada
daerah perut , dengan skala 6 yang dirasakan hilang timbul.
2. Defisit Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolisme, kehilangan protein dan penurunan intake ditandai
dengan pasien mengatakan sakit pada perutnya, Keluarga pasien mengatakan
anaknya tidak ada nafsu makan yang menyebabkan berat badan pasien menurun,
masien mengalami mual dan muntah. Pasien tampak lemas dan pucat, berat
badan sebelum sakit 18 kg dan sekarang berat badan pasien menjadi 15 kg
3. Ansietas (orang tua) berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan tidak mengetahaui kalau pembesaran pada perut
anaknya harus dilakukan tindakan operasi, keluarga mengira sakit yang diderita
anaknya hanyalah penyakit perut biasa. Keluarga pasien terlihat gelisah dan panik
pada saat anaknya akan dilakukan tindakan operasi.

41
 III. Intervensi Keperawatan
Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Jam
Jumat, 29 Nyeri akut berhubungan ❖ Pain level Paint Management
Oktober 2021
dengan agen injurybiologis ❖ Pain control 1. Melakukan pengkajian secara
Pk. 08.00 Wita
ditandai dengan pasien ❖ Comfort level komperhensif
mengatakan sakit perut. Pasien Setelah diberikan asuhan keperawatan 2. Mengobservasi reaksi non verbal
tampak meringis menahan selama 2 x24 jam, diharapkan nyeri yang dari ketidaknyamanan
sakit sambil memegang dirasakan berkurang, dengan kriteria hasil : 3.Mengontrol lingkungan yang dapat
perutnya, Sakit timbul pada mempengaruhi nyeri seperti suhu
saat posisi terlentang, seperti • Mampu mengontrol nyeri (tahu ruangan, kecahayaan, kebisingan
ditusuk-tusuk, pada daerah penyebab nyeri, mampu menggunakan 4.Memilih dan lakukan penanganan
perut , dengan skala 6 yang teknik non farmakologi untuk nyeri (farmakologi, non
dirasakan hilang timbul. mengurangi nyeri, mencari bantuan) farmakologi, dan interpersonal)
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5.Memberikan analgetik untuk
dengan menggunakan manajement mengurangi nyeri
nyeri
• Mampu mengendalikan nyeri (skala,
 intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Jumat, 29 Defisit Nutrisi : Kurang dari ❖ Nutritional Status : Nutrition Management
Oktober 2021
Kebutuhan berhubungan ❖ Nutritional status : food and fluid intake 3. Kaji adanya alergi makanan
Pk. 08.00 Wita
dengan peningkatan ❖ Nutritional status : nutrient intake 2.Berikan informasi tentang
kebutuhan metabolisme, ❖ Weight control kebutuhan nutrisi
kehilangan protein dan Setelah diberikan asuhan keperawatan 3. Monitor adanya penurunan BB
penurunan intake ditandai selama 2 x24 jam, diharapkan kebutuhan 4. Monitor turgor kulit
dengan pasien mengatakan nutrisi menjadi baik dengan kriteria hasil : 5. Monitor kekeringan, rambut
sakit pada perutnya, kusam, dan mudah patah
Keluarga pasien Kriteria Hasil : 6. Monitor kadar albumin, total
mengatakan anaknya tidak • Adanya peningkatan BB sesuai dengan protein, Hb, dan kadar Ht
ada nafsu makan yang tujuan
menyebabkan berat badan • BB ideal sesuai dengan tinggi badan
pasien menurun, masien • Mampu mengidentifikasi kebutuhan
mengalami mual dan nutrisi
muntah. Pasien tampak • Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
lemas dan pucat, berat
 badan sebelum sakit 18 kg • Menunjukkan peningkatan fungsi
dan sekarang berat badan pengecapan dari menelan
pasien menjadi 15 kg • Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

Jumat, 29 Ansietas (orang tua ) ❖ Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan

Oktober 202
berhubungan dengan kurang ❖ Anxiety level kecemasan)
Pk. 08.00 Wita
pengetahuan ditandai dengan ❖ Coping 1.Menjelaskan semua prosedur dan
keluarga pasien mengatakan Setelah diberikan asuhan keperawatan apa yang dirasakan selama
tidak mengetahui kalau selama 2 x24 jam, diharapkan Ansietas prosedur
pembesaran pada perut keluarga berkurang dengan kriteria hasil : 2.Dorong keluarga untuk
anaknya harus dilakukan menemani anak
tindakan operasi. Keluaraga • Klien mampu mengidentifikasi dan 3.Dorong pasien mengungkapkan
mengira sakit yang diderita mengungkapkan gejala cemas perasaan, ketakutan, perseps
anaknya hanyalah penyakit • Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan 4. Intstruksikan pasien
perut biasa. Keluarga pasien menunjukkan teknik untuk mengontrol menggunakan teknik relaksasi
terlihat gelisah dan panik pada cemas
saat anaknyaakan dilakukan • Vital sign dalam batas normal
tindakan operasi.
• ❖Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
D.Implementasi Keperawatan
Hari/ Jam No. Implementasi Evaluasi Formatif TTD
Tanggal/ Dx.
Jam
Jumat, 29 Pukul 1 - Melakukan pengkajian nyeri DS : pasien mengatakan nyeri pada perut
Oktober 2021
08.00 secara komphensif termasuk DO : Pasien tampak meringis menahan sakit
Wita lokasi, karakteristik, durasi , sambil memegang perutnya
frekuensi, kualitas dan faktor P:Sakit timbul pada saat posisi
presipitasi terlentang
Q :Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah perut
S: Skala 6
T : hilang timbul

Pukul 1,2,3 - Menjelaskan semua prosedur dan DS : Keluarga pasien mengtakan takut dan
09.00 apa yang dirasakan selama prosedur panik degan keadaan anaknya
Wita
- Mengobservasi reaksi non verbal DO :- Keluarga pasien sedikit kooperatif
dari ketidaknyamanan karena rasa takut masih terlihat pada
- Monitor adanya penurunan BB raut muka.
 - Pasien tampak gelisah
karena rasa sakit yang
dirasakan pada perutnya
pasien tidur tidak
terlentang.
- Pasien mengalami penurunan berat
badan dari 18 kg menjadi 15 kg akibat
tidak nafsu makan dan mual muntah

Pukul 1 Mengontrol lingkungan yang dapat DS : Keluarga pasien mengatakan suasana

11.00 mempengaruhi nyeri seperti suhu tenang tidak mengganggu untuk
Wita ruangan, kecahayaan, kebisingan anaknya

DO : Pasien terlihat sedikit tenang karena

susana lingkungan yang sunyi dan sepi

Pukul 2 Monitor kadar albumin, total protein, DS :-

14.00 Hb, dan kadar Ht
Wita DO : Hb : 6,3 dibawah batas normal
 Pukul 1 Memberikan analgetik untuk DS :-
16.00 mengurangi nyeri ( PCT) DO : Obat masuk (+), Alergi (-)
Wita
Pukul 3 Dorong keluarga untuk menemani DS : Keluarga mengatakan selalu menemani
20.00 anak pasien setiap hari dengan cara bergilir
Wita dengan keluarga yang lain
DO : Pasien terlihat nyaman bersama dengan
keluarganya .
Pukul 2 -Monitor turgor kulit DS :-
22.00 -Monitor kekeringan, rambut kusam, DO : Turgor kulit tidak terlalu elastis kulit
Wita dan mudah patah kepala sedikit kering dan rambut kusam

Sabtu, 30 Pukul 3 Menjelaskan semua prosedur dan apa DS : Keluarga pasien mengatakan mengerti
Oktober 2021
08.00 yang dirasakan selama prosedur DO : Keluarga pasien kooperatif
Wita mendengarkan penjelasan dari perawat.
Pukul 1, 3 -Memilih dan lakukan penanganan DS : Keluarga pasien mengatakan lebih tenang
10.00 nyeri (farmakologi, non farmakologi, dan rileks dan pada pasien keluarga
Wita dan interpersonal) mengatakan masih sedikit susah buat
mengajarkan pasien karena masih kecil
 DO : Keluarga pasien kooperatif dan mau
mencoba
Pukul 3 Dorong pasien mengungkapkan DS : Keluarga pasien mengatakan takut terjadi
11.00 perasaan, ketakutan, perseps apa apa dengan anaknya akibat
Wita penyakitnya.
DO : Keluarga terlihat panik dan takut

Pukul 2 -Kaji adanya alergi makanan DS : Keluarga pasien mengatakan anaknya

14.00 -Berikan informasi tentang kebutuhan tidak memiliki alergi makanan dan obat
Wita nutrisi DO : Keluarga pasien mengerti dengan
informasi yang diberikan perawat.
Pukul Memberikan analgetik untuk DS :-
16.00 1 mengurangi nyeri ( PCT) DO : Obat masuk (+), Alergi (-)
Wita
Pukul 3 Dorong pasien mengungkapkan DS : Keluarga mengatakan sedikit lega setelah
20.00 perasaan, ketakutan, perseps diberitau informasi tentang penyakit
Wita pasien
DO : Keluarga sudah terlihat gembira tidak
takut lagi
 Pukul 1,3 -Memilih dan lakukan penanganan DS : Keluarga mengatakan sekarang sudah
22.00 nyeri (farmakologi, non farmakologi, bisa melakukan teknik relaksasi nafas
Wita dan interpersonal) dalam sendiri
DO : Keluarga dan pasien terlihat melakukan
teknik yang diberikan jika rasa takut dan
nyeri keluar

Minggu, 31 Pukul 1,2,3 Melakukan pengkajian secara DS : Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit
Oktober 2021
08.00 komperhensif berkurang dan nafsu makan sudah mulai
Wita meningkat

DO : Skala nyeri pasien menjadi 4 yang

awalnya skala nyeri 6
E.Evaluasi Keperawatan
No Hari/ No. Evaluasi TTD
. Tanggal/ Dx
Jam

1 Minggu, 31 1 S : Keluarga pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pasien sudah sedikit berkurang
Oktober
O : Skala nyeri 4, pasien sudah bisa tidur terletang
pukul 08.00
WITA A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi, dan
interpersonal)/ teknik relaksasi napas dalam
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
-
2 Minggu, 31 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak muntah dan mual
Oktober
O : Pasien makan dengan lahap ( nafsu makan sudah mulai membaik )
pukul 08.00
WITA A : Tujuan tercapai sebagaian
P : Lanjutkan intervensi :
- Memonitor penurunan BB
3 Minggu, 31 3 S : Keluarga mengatakan sudah tidak takut lagi karena sudah mendapatkan informasi
Oktober
dari perawat mengenai penyakit anaknya
pukul 08.00
WITA O : Keluarga pasien terlihat tersenyum tidak ada rasa takut
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan Intervensi
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dapat disimpulkan bahwa tumor wilms adalah tumor ginjal yang
terutama menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun tetapi ada
juga tumor ginjal yang ditemukan pada anak yang lebih besar atau dewasa.
Pasien yang mengalami Tumor Wilms ini memiliki prognosis yang baik.
3.2 Saran
Dalam pembuatan makalah ini penulis sadar bahwa makalah ini masih
banyak kekurang-kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, kritik dan saran dari pembaca sangatlah kami perlukan agar dalam
pembuatan makalah selanjutnya akan lebih baik dari sekarang, dan kami juga
berharap pengetahuan tentang Asuhan Keperawatan Anak dengan Tumor
Wilms dapat terus di kembangkan dan di terapkan dalam bidang keperawatan
dalam menangani klien terutama anak.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Bambang Permono, Mia Ratwita. Tumor Wilms.Edisi 2010. Diunduh dari

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direkt
ori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ybwd242.htm. Pada tanggal 29
Oktober 2010

Christian Nordgvist. What is a Wilm’s Tumor.Edisi 2013.Diunduh dari URL

http://www.medicalnewstoday.com/articles/188130.php.

Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. Management of

Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70
cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 Januari-Maret 2010.1-5

J.Crowin, elizabeth .2013 . Buku Saku patofisiologi .Jakarta : Penerbit Buku

kedokteran EGC

Nelson, Behrman, Kliegman. 2010. Ilmu Kesehatan Anak (Textbook of

Pediatrics). Edisi 15.Jakarta : EGC

Nurarif, A. H. dan Hardhi, K. (2015) Aplikasi NANDA NIC NOC,Edisi Revisi Jilid
I. Yogyakarta: Media Action Publishing

Pudjiadi, A. H. Dan Hegar, B. (2010) Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter

Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.

Smeltzer, S. C. (2010). Handbook for Brunner & Suddarth’s textbook of medical-

surgical nursing. —12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja
TB. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology. October 2011.

54