KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : (Diisi Nama Kepala Sekolah)

Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : (Diisi NPSN Sekolah)
Alamat Sekolah : (Diisi alamat sekolah)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta
didik penerima Biaya Personal Pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu
melalui Kartu Jakarta Pintar Plus dan jumlah penerima KJP Plus tahap II Juli –
Desember 2020 sebanyak ……. Siswa, adapun jumlah SPP peserta didik perbulan
sebesar Rp ………….

Kelas X : … siswa (jml siswa x besaran SPP perbulan x 6) = Rp ……….

Kelas XI : … siswa (jml siswa x besaran SPP perbulan x 6) = Rp ……….
Kelas XII : … siswa (jml siswa x besaran SPP perbulan x 6) = Rp ……….

Jumlah = Rp ……….
Terbilang : ……………………………………………………………………………….

Apabila di kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan data yang saya sampaikan
ternyata tidak benar dan tidak sesuai, maka saya bertanggung jawab secara
administrasi, dan seketika itu memberitahukan ketidak benaran dan ketidak sesuaian
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Jakarta, …………………………..

Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan Kepala ……………………………
Kecamatan ……………….

…………………………………. ……………………………………..
NIP NIP

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kepala Pusat Pelayanan Pendanaan
Kota Administrasi Jakarta Timur Personal dan Operasional Pendidikan
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta

Linda Romauli Siregar Waluyo Hadi

NIP 196505141995122001 NIP 196711051993031003