PEMERINTAH KABUPATEN ........................

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN ..................
SD NEGERI ...........................
Alamat; .............................................................................

SURAT KETERANGAN :
Nomor :800/
/ 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri .......... .......... Unit
Pendidikan Kecamatan .......... menerangkan bahwa :
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
3. N I S
:
4. Kelas
:
5. Tempat/tanggal lahir
:
6. Cabang lomba
:
Siswa tersebut benar-benar masih aktif sebagai peserta didik di SD N ..........
Tahun Pelajaran ..........
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagai pengambilan mana mestinya.

.........., .......... 2014

..........
NIP...........