Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Izin Apotek 1

    Diunggah oleh

    sandy hadisurya
    6 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Form Izin Apotek 1

    Diunggah oleh

    sandy hadisurya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Nomor : Kepada

    Lamp : 1 (satu) Bendel Yth. Bupati Kab. Tegal


    Hal : Permohonan Izin Apotek Kepala Dinas PM & PTSP
    Kabupaten Tegal
    di -
    SLAWI

    Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA)
    dengan data-data sebagai berikut :
    1. Pemohon
    Nama Pemohon
    : ..................................................................................
    Nomor SIPA
    : ..................................................................................
    Nomor Kartu Tanda Penduduk
    : ..................................................................................
    Alamat
    : ..................................................................................
    No Telepon
    : ..................................................................................
    Pekerjaan : ..........................................................................
    ........
    NPWP : .........................................................................
    .........
    2. Apotek
    Nama Apotek
    : ..................................................................................
    Alamat : .........................................................................
    .........
    Nomor Telepon
    : ..................................................................................
    Kecamatan : .........................................................................
    .........
    Propinsi : .........................................................................
    .........
    3. Dengan Menggunanakan Sarana : Milik sendiri / Milik Pihak Lain
    Nama Pemilik sarana
    : ..................................................................................
    Alamat : .........................................................................
    .........
    NPWP : .........................................................................
    .........

    Slawi, ................................................

    Meterai Rp. 10000

    .........................................................
    Apoteker PenanggungJawab Apotek (APA)

    Anda mungkin juga menyukai