SURAT PERNYATAAN

MENYEDIAKAN DOKTER PENGGANTI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama Dokter Keluarga : dr. Achmad Shochibul Birri, MSI, MMR

Alamat Praktek : Jl. Garuda no.115, Rt 001/ Rw 003, Ds. Bongkok,

Kec. Kramat, Kab.Tegal

Nomor SIP : 440/SIPDU/17/01/0062/VI/2022

Hari/Jam Praktek :Senin s.d Sabtu Jam 06.00 – 08.00 (Pagi)

Jam 15.00 – 21.00 (Sore)

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya berhalangan praktek, maka saya menunjuk
dokter pengganti untuk pelayanan peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut:

Nama Dokter : …………………………………………………...

Alamat Praktek : …………………………………………………...

Nomor SIP : ……………………………………………………

Hari/Jam Praktek : ……………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 16 Agustus 2023

Yang menyatakan

dr. Achmad Shochibul Birri, MSI, MMR

Dokter Keluarga