FORMULARIUM OBAT

KLINIK PRATAMA
MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

TAHUN : 2023
No. Nama Obat / Generic Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
/ Sediaan / Kekuatan Fornas
Ya Tidak
Antimikrobial (Antibiotika, Antiviral, Antifungi, Antiamuba, Antelmintika)
1 Acyclovir 400 mg 20tablet/kunjungan +
2 Amoxicillin/Broadamox 15tablet/kunjungan +
500 mg
3 Cefadroxil/Cefco 500mg 10kapsul/kunjungan +
4 Cefixime 100 mg 10kapsul/kunjungan +
5 Ciprofloxacin/Floxifar 10kapsul/kunjungan +
500 mg
6 Clindamycin 300 mg 10kapsul/kunjungan +

7 Cotrimoxazole 480mg 10tablet/kunjungan +

8 Ketoconazole 200 mg 10tablet/kunjungan +
9 Metronidazole/Grafazol 10tablet/kunjungan +
e 500 mg
10 Thiamphenicol/Dionicol 10tablet/kunjungan
500 mg
11 Sirup 1botol/kunjungan
Cotrimoxazole/Etamoxul
240mg/5ml
12 Sirup 1botol/kunjungan
Thiamphenicol/Dionicol
125mg/5ml
13 sirup amoxicillin 1botol/kunjungan +
sirup/yusimox syr
125mg/5ml
14 sirup cefadroxil/ 1botol/kunjungan +
lostacef 125mg/5ml
15 Sirup Cefixime/Helixim 1botol/kunjungan
100mg/5ml
16 drops +
nistatin100.000iu/ml 1botol/kunjungan
(cazetin) 3
Antipiretika, Analgetika, Antiinflamasi, Relaksan Otot, Antikoagulan
1 (LASA) asam 10tablet/kunjungan +
mefenamat/ Fargetix
500mg
2 (LASA) asam traneksamat 6tablet/kunjungan +

500mg
3 dexametason 10tablet/kunjungan +
(Licodexon)
4 Natrium diklofenak 50 mg 10tablet/kunjungan +

5 piroxicam 20 mg 10tablet/kunjungan +
6 (LASA) parasetamol 12tablet/kunjungan +
500mg
(Fasidol/Erlamol/Itamo
l)
7 (LASA) parasetamol 10tablet/kunjungan +
650mg (Fasidol Forte)

8 SCOPMA PLUS 6tablet/kunjungan +

(Hyoscine N-ButylBr
10mg, Paracetamol
500mg)
9 Ibuprofen/Farsifen 400 10tablet/kunjungan +
mg
10 Kalium diklofenak 10tablet/kunjungan +
50mg (Kaditic)
11 Meloxicam 7,5 mg 10tablet/kunjungan +

12 Metilprednisolon/Rhem 10tablet/kunjungan +
afar 4 mg
13 (LASA) Sirup +
Paracetamol 1botol/kunjungan
120mg/5ml)
(fasidol/sanmol)
14 (LASA) Sirup +
Paracetamol 1botol/kunjungan
160mg/5ml (fasidol
forte)
15 Drops Paracetamol 1botol/kunjungan +
60mg/0.6ml
16 Sirup Ibuprofen100mg/5ml +
(farsifen) 1botol/kunjungan

Antiemetika, Antivertigo
1 Betahistin 6 mg 10tablet/kunjungan +
(Histigo, Vastigo)
2 ondansetron 4 mg tab 4tablet/kunjungan +
3 domperidon 10mg tab 6tablet/kunjungan +
(Vesperum)
4 Sirup Domperidon 1botol/kunjungan +
5mg/5ml (Vesperum)

Obat-obat Saluran Pencernaan, Antidiare

1 antasida tab 10tablet/kunjungan +
(Hufamagh, Berlosid)
2 attapulgit, pectin 8tablet/kunjungan +
(Akita)
3 L-Bio 2bungkus/kunjungan +
4 Loperamid 2mg 8tablet/kunjungan +
(tasdiar)
5 Lansoprazole 30mg 6tablet/kunjungan +
6 Omeprazole 20mg 6tablet/kunjungan +
7 Ranitidin 150mg 6tablet/kunjungan +
(Gasela, Zantifar)
8 Sirup Antasida 1botol/kunjungan +
(Gastrucid, Berlosid,
Hufamagh)
9 Sirup Kaolin, Pectin 1botol/kunjungan
(Guanistrep, Kanina)
10 Sirup Sucralfate 1botol/kunjungan
Antialergi, antihistamin
1 Cetirizin 10mg 6tablet/kunjungan +
2 Dexchlorpheniramine 10tablet/kunjungan +
2mg, Dexamethasone
0,5mg
(Bufacaryl/Polofar Plus)
3 Sirup Cetirizin 1botol/kunjungan +
5mg/5ml
(Lerzin)
4 Sirup 1botol/kunjungan
Dexchlorpheniramine
2mg, Dexamethasone
0,5mg (Dextaco)
Obat-obat Saluran Pernafasan, Mukolitik, Antitusif, Ekspektoran, Flu, Asma
Bronkial
1 Alpara (Pct 650mg, GG 8tablet/kunjungan +
100mg,
Phenylpropanolamine
15mg, Chlorphenamine
maleate 2mg)
2 Ambroxol (Roverton) 30 10tablet/kunjungan +
Mg
3 Demacolin (PCT 500mg, 8tablet/kunjungan +
Pseudoefedrin 7,5mg,
Chlorphenamine
4 Bromifar (Bromhexine 8tablet/kunjungan +
8mg)

5 Grantusif 8tablet/kunjungan +
(Dextromethorphan
15mg,
GG 100mg,
Diphenhydramine 5mg)
6 Salbutamol 2 mg 10tablet/kunjungan +

7 Sirup Ambroxol 1botol/kunjungan +

15mg/5ml (Roverton)

8 Sirup OBH 1botol/kunjungan +

(itrasal/berlico)
 Antigout
1 Allopurinol 10tablet/kunjungan +
100mg
Antikolesterol
1 Simvastatin 10 mg 10tablet/kunjungan +
Vitamin, Suplemen Suportif, bahan tambahan obat
1 Asam Folat 0.4mg 10tablet/kunjungan +
(Folafit, Anelat)
2 Kalsium Lactate 10tablet/kunjungan +
500mg (Licokalk,
Calcifar)
3 Zat besi, manganese 10tablet/kunjungan +
sulfate, copper sulfate,
vitamin C, asam folat,
vitamin B12, sorbitol
(Etabion)
4 Thiamine mononitrate, 6tablet/kunjungan +
Pyridoxine,
Cyanocobalamin
(Neurodex)
5 Zinc 20mg 10hari terapi +
6 Sirup Stimuno 1botol/kunjungan +
(Echinacea dry Extract,
Zinc
Picolinate)
7 Sirup Kurkumex 1botol/kunjungan +
(Curcuma, Lysine,Zinc)
8 Sirup L-Zinc (Zinc 1botol/kunjungan +
10mg/5ml)
 Antihipertensi
1 (LASA) Amlodipin 5 mg 10 tablet/kunjungan +
(Licodipin)
2 Aspilet 80mg 10 tablet/kunjungan +
3 Captopril 25 mg (farmoten) 10 tablet/kunjungan +

4 Digoxin 0,25mg 5 tablet/kunjungan +

5 Furosemid 40 mg 7 tablet/kunjungan +
6 Isosorbid dinitrat 5mg / 5 tablet/kunjungan +
Isdn
7 Nifedipine 10 mg 10 tablet/kunjungan +
Antidiabetik Oral
1 (LASA) Glibenclamid 10 tablet/kunjungan +
5mg
2 (LASA) Glimepiride 2mg 10 tablet/kunjungan +
3 Metformin 500mg 10 tablet/kunjungan +
(Glicos)
Obat Pemakaian Luar, Salep-salep Kulit
1 Salep Orsaderm 5 gram 5 gram / kunjungan
2 Salep bufacom 5 gr 5 gram (1 tube)
3 salep acyclovir 5% 10gram(2tube)/kunjungan +
4 salep betametason 5gram/kunjungan +
0.1%
5 salep bioplacenton Pasien umum dan tindakan +
6 salep gentamisin 0.1% 5gram/kunjungan +
7 salep hidrokortison 5gram/kunjungan +
2,5%
8 salep ketoconazole 2% 5gram/kunjungan +
9 Salep Kalcinol N 5 gram 5 gram / kunjungan +
10 salep miconazole 2% 5gram/kunjungan +
11 salep scabimite kecil Pasien umum +
(permetrin 5%) (10g)
12 Salep prodermis 5 gram 5 gram/kunjungan
13 Salep gentamicin 5 gram /kunjungan +
14 Salep Chloramfecort-H 10 gram/kunjungan +
10 gram
15 Salep Erla neo hidrocort 5 gram/kunjungan
5 gram
16 Povidon Iodin 1 lt Hanya untuk tindakan +
 Sediaan Steril MATA
(LASA) tetes mata
1 erlamycetine plus 5 ml 1 +
(Chloramphenicol,
dexamethason)
2 (LASA) tetes mata 1 +
gentamicin 0.3%
3 tetes mata aletrol 1 +
Sediaan TELINGA
1 (LASA) tetes telinga 1 +
erlamycetine 10 ml 1%
Obat-obat Parenteral
1 Dextrose 40% Pasien emergency +
2 MgSO4 20% Pasien emergency +
3
4 (LASA) injeksi 1ampul/kunjungan +
dexamethasone 5mg/ml
5 Injeksi neurosanbe 3ml 1ampul/kunjungan +
6 injeksi epinefrin Pasien emergency +
7 injeksi ketorolac 1 ampul/kunjungan +
30mg/ml
8 injeksi lidocain 20% 1ampul/kunjungan +
9 injeksi ondansetron 1ampul/kunjungan +
2mg/ml
10 injeksi ranitidin 1ampul/kunjungan +
25mg/ml
Obat-obat KB dan Alat Kontrasepsi
1 tes kehamilan 1strip/kunjungan +
Alat kesehatan dan BMHP
1 Alat suntik sekali pakai 1
1ml

2 Alat Suntik sekali pakai 59

3 ml
3 Bisturi no 15 5
4 Folley catheter no 18 3