INFORMASI RUJUKAN DAN PERSETUJUAN

DILAKUKAN RUJUKAN KE FASKES

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

Puskesmas Monta dr.Wahyuni

Nip.19641208200003001

1. Pengertian Jenis informasi rujukan adalah proses pemberian informasi tentang rencana
rujungan yang harus disampaikan kepada keluarga/pasien untuk menjamin
kesinambungan layanan
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk memberikan
informasi rujukan yang perlu disampaikan kepada pasien/keluarga pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes RI nomor 001 tahun 2012 tentang system rujukan pelayanan
kesehatan perorangan
5. Prosedur A. Alat dan Bahan
 Alat Tulis

B. Langkah-langkah
1. Petugas memberikan alasan dan tujuan dilakukan rujukan
2. Petugas menjelaskan resiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan
rujukan
3. Petugas memberikan informasi resiko/penyakit yang dapat timbul
selama dalam perjalanan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang fasilitas
kesehatan yang dituju
5. Petugas memberikan informasi pendampingan tentang kesehatan yang
kompeten saat dirujuk
6. Petugas memberikan informasi tentang pembiayaan rujukan
6. Bagan Alir
Alasan dan tujuan dilakukan rujukan

Menjelaskan resiko yang dapat timbul apabila

tidak dilakukan rujukan

Memberikan informasi resiko/penyakit yang

dapat timbul selama dalam perjalanan

Memberikan informasi kepada pasien tentang

fasilitas kesehatan yang dituju

Memberikan informasi pendampingan

tentang kesehatan yang kompeten saat
dirujuk

informasi tentang pembiayaan rujukan

7. Hal hal Yang Perlu

Diperhatikan
8. Unit terkait 8.1 UGD
8.2 Rawat inap

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman historis Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan. diberlakukan.
 DAFTAR TILIK
INFORMASI RUJUKAN DAN PERSETUJUAN DILAKUKAN RUJUKAN KE FASKES

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas memberikan alasan dan tujuan dilakukan
rujukan?
2. Apakah petugas menjelaskan resiko yang dapat timbul
apabila tidak dilakukan rujukan?
3. Apakah petugas memberikan informasi resiko/penyakit yang
dapat timbul selama dalam perjalanan?
4. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
tentang fasilitas kesehatan yang dituju ?
5. Apakah petugas memberikan informasi pendampingan
tentang kesehatan yang kompeten saat dirujuk?
6. Apakah petugas memberikan informasi tentang pembiayaan
rujukan?