PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN

KESELAMATAN KLINIK
TAHUN 2023

KLINIK GRACIA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2023
A. PENDAHULUAN

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan klinik, dan keselamatan

dan keamanan lingkungan klinik dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan. Sarana (bangunan), prasarana, peralatan klinik, dan
keselamatan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan dan dikaji dengan
memperhatikan manajemen risiko.
Klinik yang merupakan suatu Unit Pelaksana Pelayanan Teknis Dinas
Kesehatan bertujuan untuk meningkatkan, memantapkan, dan mempertahankan
jangkauan dan pemerataan serta mutu pelayanan kesehatan dasar melalui Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan menuju peningkatan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.
Salah satu sasaran yang hendak dicapai adalah terwujudnya klinik sebagai
penggerak masyarakat agar mampu melindungi, memelihara, dan meningkatkan
kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.
Dalam upaya menyediakan pelayanan yang bermutu maka klinik merumuskan
salah satu misinya yaitu mewujudkan pelayanan yang berkualitas dan menjamin
keselamatan pasien dan menjadi pusat pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas
dan beretika.
MFK di Klinik melaksanakan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
yang merupakan bagian dari komponen keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
yang berupaya untuk mengelola semua resiko-resiko yang mungkin terjadi didalam
pelayanannya dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung.
Klinik sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi peraturan
perundangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan klinik dan
menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, pengunjung, petugas, dan
masyarakat.
B. LATAR BELAKANG

Selama ini Klinik telah melaksanakan program manajemen fasilitas dan

keselamatan, terutama pemeliharaan gedung, pemeliharaan peralatan, pemeriksaan
kesehatan karyawan, kesehatan lingkungan, penanggulangan kebakaran, penanganan
bahan dan limbah B3 dan lain-lain namun belum optimal dan pada umumnya tidak
diawali dengan identifikasi resikonya.
Pelaksanaan pemeliharaan fasilitas/peralatan sudah dilaksanakan, belum
didasarkan kepada pelaksanaan dan analisis resiko. Pemeriksaan fasilitas, uji fungsi
dan identifikasi resiko belum dilaksanakan secara optimal. Sehubungan hal-hal
seperti di atas dirasakan perlu untuk menyusun program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan dengan melaksanakan program MFK yang lebih komprehensif,
mengutamakan identifikasi resiko untuk keselamatan dan safety dari fasilitas yang
dimiliki klinik sesuai standar-standar yang ditetapkan akreditasi.
Klinik perlu menyusun program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3
/pmk 52 tahun 2018), seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung
roboh, dan tersengat listrik.
Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan
dan kesehatan kerja. Area-area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu
diidentifikasi dan dibuatkan peta, dipantau untuk meminimalkan terjadinya insiden
dan kekerasan fisik baik bagi pasien, petugas, maupun pengunjung yang lain.
Program untuk keamanan dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi
pasien, petugas, dan pengunjung Klinik perlu direncanakan untuk mencegah
terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak
aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas. Agar dapat
berjalan dengan baik, maka program tersebut juga didukung dengan penyediaan
anggaran, penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan dan fasilitas seperti
penyediaan Closed Circuit Television (CCTV), alarm, APAR, jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda- tanda pintu darurat.
Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan
dikendalikan secara aman. WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan
beracun serta limbahnya dengan katagori sebagai berikut: infeksius; patologis dan
anatomi; farmasi; bahan kimia; logam berat; kontainer bertekanan; benda tajam;
genotoksik/sitotoksik; radioaktif. Klinik perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi,
jenis, dan jumlah serta limbahnya disimpan. Daftar inventarisasi ini selalu mutahir
(di-update) sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan. Penyediaan
TPS limbah B3 dan IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda antara daerah yang satu dan
yang lain (Identifikasi bencana). Klinik sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama
(FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan
penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal. Strategi dan
rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana
yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment).
Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara
internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai
kesiapan sistem program manajemen bencana/disaster. (strategi komunikasi jika
terjadi bencana, manajemen sumber daya, penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan manajemen konflik yang
mungkin terjadi pada saat bencana).
Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/lokakarya dan simulasi dalam
pelaksanaan program tanggap darurat agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana
yang diselenggarakan minimal setahun sekali. Debriefing adalah sebuah review yang
dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan
untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi. Hasil dari kegiatan debriefing
didokumentasikan.
Setiap fasilitas kesehatan termasuk Klinik mempunyai resiko terhadap
terjadinya kebakaran. Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu
disusun sebagai wujud kesiagaan Klinik terhadap terjadinya kebakaran. Jika terjadi
kebakaran, pasien, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi dan dijaga
keselamatannya, yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif. Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler,
detektor panas, dan detektor asap, sedangkan proteksi kebakaran secara
pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik
kumpul aman.
Merokok berdampak negatif terhadap kesehatan, dan dapat menjadi
sumber terjadinya kebakaran. Klinik harus menetapkan larangan merokok di
lingkungan Klinik baik bagi petugas, pasien, dan pengunjung. Larangan merokok
wajib dipatuhi oleh petugas, pasien dan pengunjung, dan dilakukan perbaikan
terhadap pelaksanaannya.
Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan pasien,
alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan setiap
saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan
kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat
kesehatan. Dalam
melakukan pemeriksaan alat kesehatan, petugas memeriksa antara lain:
kondisi, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat. Alat
k esehatan dapat dilakukan recall oleh pemerintah dan/atau produsen dan/atau
distributor akibat adanya resiko keselamatan. Jika ada alat kesehatan yang
dilakukan recall, harus dilaksanakan penarikan agar tidak digunakan dan dipandu
oleh prosedur yang baku.
Prasarana atau sistem utilisasi meliputi air, listrik, gas medis dan sistem
penunjang lainnya seperti panel listrik, perpipaan air dan lainnya. Dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada pasien, dibutuhkan ketersediaan listrik, air
dan gas medis, serta prasarana lain, seperti panel listrik, perpipaan air, ventilasi,
sistem jaringan dan teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran yang sesuai
dengan kebutuhan masing-masing Klinik. Program pengelolaan sistem utilitas
perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang
kegiatan pelayanan Klinik. Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi
kegagalan air dan/ atau listrik. Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya,
seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk
menjaga ketersediaannya untuk mendukung kegiatan pelayanan pasien. Untuk
prasarana air perlu dilakukan pemeriksaan air bersih, termasuk pemeriksaan uji
kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan
dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan
pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam
menyediakan
 lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat. Pendidikan
petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house
training/workshop/lokakarya. Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud
tertuang dalam rencana program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan.

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan aman bagi pasien dan karyawan
dalam lingkungan Klinik.
2. Tujuan Khusus
a. Menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien.
b. Mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya yang ramah
lingkungan.
c. Menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas, wabah dan bencana.
d. Menjamin seluruh penghuni di Klinikaman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.
e. Menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis.
f. Melindungi penghuni Puskesmas dari kejadian terganggunya, terkontaminasi
atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan besar Manajemen Fasilitas dan Keselamatan dibuat dengan rincian
kegiatan sebagai berikut :
1. Keselamatan dan Keamanan
a. Melaksanakan identifikasi daerah yang beresiko dari aspek
gedung dan fasilitas.
b. Melaksanakan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, dan
area beresiko.
c. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada pasien, keluarga,
staf dan pengunjung.
d. Melaksanakan pengendalian lingkungan selama masa
pembangunan dan renovasi.
e. Melaksanakan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien.
 f. Melaksanakan proteksi kehilangan dan kerusakan dari fasilitas.
g. Memastikan bahwa Klinik sebagai kawasan tanpa rokok.
h. Memastikan bahwa badan independen dalam fasilitas pelayanan mematuhi
program keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya, manajemen keadaan
darurat, pengamanan kebakaran.
2. Perlindungan Kesehatan Karyawan :
a. Memeriksa kesehatan karyawan baru
b. Melakukan monitoring efek radiasi
c. Melakukan pemeriksaan tenaga kerja area pelayanan klinikal dan keperawatan
d. Melakukan imunisasi dan vaksinisasi
e. Menangani kesehatan akibat kerja :
1) Kecelakaan akibat benda tajam
2) Kecelakaan akibat B3
3) Kecelakaan akibat lainnya
f. Menangani kesehatan lingkungan tempat kerja
1) Mengelola lingkungan tempat kerja beresiko terhadap pencahayaan, kebisingan,
kualitas udara, dan sarana fisik penunjang kerja
2) Menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem,
bangunan atau komponen untuk fasilitas fisik.
3) Bahan Beracun dan Berbahaya ( B3).
3. Melaksanakan identifikasi resiko bahan dan limbah berbahaya (B3).
a. Melaksanakan pengendalian bahan dan limbah berbahaya B3 (penanganan,
penyimpanan dan penggunaan).
b. Melaksanakan pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya.
c. Menyiapkan alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan.
4. Manajemen Emergency/Kewaspadaan Bencana
a. Melaksanakan identifikasi bencana internal dan eksternal
b. Melaksanakan uji coba/pelatihan penanggulangan bencana/disaster.
5. Pengamanan Kebakaran
a. Melaksanakan identifikasi pengurangan resiko kebakaran.
b. Melaksanakan pencegahan kebakaran terhadap bahan mudah terbakar.
c. Melaksanakan pelatihan penanggulangan kebakaran.
 d. Melaksanakan pemeriksaan,uji fungsi peralatan kebakaran dan
pemeliharaan peralatan.
6. Peralatan Medis
a. Melaksanakan identifikasi resiko dari peralatan medis.
b. Melaksanakan pemeriksaan dan uji fungsi peralatan medis.
c. Melaksanakan pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis.
7. Sistem Utilitas
a. Melaksanakan identifikasi terhadap resiko kegagalan listrik dan air.
b. Melaksanakan uji fungsi dari sumber alternatif dan sistem utility lainnya.
c. Melaksanakan pemeriksaan dan perbaikan peralatan sistem
pendukung lainnya.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN INDIKATOR KEBERHASILAN

PROGRAM

No Program Cara Indikator

Melaksanakan
1. KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
a. Melaksanakan identifikasi Gedung, fasilitas dan area

daerah yang berisiko dari Monitoring beresiko teridentifikasi

aspek gedung dan fasilitas resikonya

b. Semua staf, Pasien , keluarga Monitoring Semua staf, pasien ,

yang berkunjung pelaksanaan keluarga yang berkunjung

menggunakan identitas menggunakan identitas

c. Melakukan pencegahan
kejadian cedera pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung
d. Melaksanakan pengendalian
lingkungan selama masa
pembangunan dan renovasi
e. Melaksanakan pemeriksaan
seluruh gedung
f. Melaksanakan proteksi
kehilangan dan kerusakan dari kehilangan
fasilitas
Rambu-rambu peringatan
dan peta, tanda-tanda
khusus B3 telah terpasang
di area beresiko
Monitoring tata Meminimalisir kebisingan
udara dan dan tata udara di area
kebisingan. sekitar lokasi yang terdekat
dari renovasi
Monitoring Menurunkan angka
kehilangan di dalam ruang
Pemeriksaan seluruh pelayanan
 gedung
g. Memastikan bahwa Klinik Tidak ditemukannya
sebagai kawasan tanpa rokok puntung rokok dan orang
yang merokok di dalam
area Klinik

h. Memastikan bahwa badan Mengadakan Semua staf penyewa atau

independen dalam fasilitas pelatihan, simulasi, badan independen telah
pelayanan mematuhi program peragaan pada 4 mengikuti pelatihan
keselamatan dan keamanan, aspek tersebut tersebut
bahan berbahaya, kesiapan
menghadapi bencana,
pengamanan kebakaran.
2. PELAYANAN KESEHATAN
a. Memeriksa kesehatan Pemeriksaan Rapid test , Hep B dan
karyawan baru kesehatan C negatif penyakit paru
negatif sehat jasmani
dan rohani
b. Melakukan imunisasi dan Pemeriksaan berkala a. Titer anti HbsAg
vaksinisasi 1. 0-10 miu/ml
vaksin 3 kali
2. 10-100 miu/ml
vaksin 1 kali
3. > 100 miu/ml
tidak perlu
vaksin
b. Imunisasi diberikan
seluruh karyawan
area beresiko di
pelayanan
c. Menangani kesehatan akibat Pemantauan Nihil kejadian
kerja pencatatan kecelakaan kerja
1) Kecelakaan akibat pelaporan
benda tajam kecelakaan kerja
2) Kecelakaan akibat B3
3) Kecelakaan akibat lainnya
d. Menyiapkan APD dan Pemantauan Kepatuhan penggunaan
prosedur perlindungan yang penggunaan APD APD 100%
benar dalam penggunaan dan
 terpelihara

e. Pengendalian mutu sanitasi Pemeriksaan Terjaminnya kebersihan

dapur, makanan dan kesehatan berkala alat masak dan alat

penjamah makanan Pemeriksaan kesehatan gigi, tidak

1) Penjamah makanan sampel makanan ada serangga dan tikus

2) Makanan swab alat masak didalam klinik.

3) Peralatan masak dan dan alat saji

peralatan saji Pengawasan rutin

4) Pengendalian serangga dan bekerjasama dengan

tikus IPSRS dan sub

5) Sanitasi lingkungan dapur kontraktor

pengendalian
serangga dan tikus
Pengawasan harian
Pelaksanaan
kegiatan sanitasi
harian
3. BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3)
a. Melaksanakan identifikasi Monitoring B3 Jenis, dampak dan

bahan dan limbah berbahaya lokasi terindentifikasi

B3.
b. Melaksanakan pengendalian Pemeriksaan Limbah Cair :
bahan dan limbah berbahaya limbah cair 1. BOD : 75 ppm
B3 2. COD : 100 ppm
3. TSS :100ppm
4. pH : 6,0-9,0
5. Suhu : 30o C
6. TDS : 1000 ppm
7. DHL : 1.5625
µmhos/cm
c. Melaksanakan pelaporan dan Pemantauan B3 Pelaporan ;
investigasi dari tumpahan, 1. Perencanaan
paparan dan insiden lainnya 2. Pengadaan
3. Penyimpanan
4. Distribusi
5. Pemakaian/penggunaan
6. Kecelakaan kerja akibat
 B3
4. MANAJEMEN EMERGENCY
a. Melaksanakan identifikasi Identifikasi Jenis bencana internal
bencana internal dan bencana internal dan eksternal
eksternal dan eksternal terindentifikasi

b. Melaksanakan uji Pelatihan bencana Staf Klinik siaga sesuai

coba/pelatihan erupsi dan kondisi tanggap darurat
penanggulangan penanggulangan
bencana/disaster kebakaran
5. PENGAMANAN KEBAKARAN
a. Melaksanakan identifikasi Identifikasi Pengaman kebakaran
pengurangan resiko kebakaran pengurangan terindentifikasi resikonya
resiko kebakaran.
b. Melaksanakan pencegahan 1) Identifikasi Data bahan-bahan
kebakaran terhadap bahan bahan yang yang mudah terbakar
mudah terbakar mudah
terbakar
2) Membuat SOP Ada SOP

penyimpanan
bahan mudah
terbakar
c. Melaksanakan pelatihan Pelatihan, Semua staf Klinik
penanggulangan kebakaran simulasi, telah mengikuti
peragaan pelatihan tersebut
penanggulangan
kebakaran
d. Melaksanakan pemeriksaan,uji Pemeriksaan dan - Pemeriksaan dan
fungsi peralatan kebakaran dan pemeliharaan pemeliharaan
pemeliharaan peralatan peralatan terlaksana sesuai
kebakaran jadwal
- Fungsi alat deteksi
dini kebakaran, APAR
berjalan baik di semua
gedung
6. PERALATAN MEDIS
a. Melaksanakan identifikasi Identifikasi Peralatan medis
resiko dari peralatan medis resiko peralatan terindetifikasi
medis resikonya
b. Melaksanakan pemeriksaan Melakukan Uji Indikator kelayakan
dan uji fungsi peralatan medis Fungsi, Uji Kinerja kalibrasi sesuai alat
Alat dan masing-masing
Sertifikasi
c. Melaksanakan pemeliharaan Melakukan Pemeliharaan
dan perbaikan peralatan medis pemeliharaan dan terlaksana sesuai
perbaikan jadwal

d. Pelatihan cara penggunaan Teori dan praktek Seluruh staf pengguna

peralatan medis (uji fungsi alat alat medis tahu cara
medis) menggunakan
peralatan medis
7. SISTEM UTILITAS
a. Melaksanakan identifikasi Monitoring Sumber listrik dan air
terhadap resiko kegagalan bersih teridentifikasi
listrik dan air resikonya
b. Melaksanakan uji fungsi dari Memeriksa sumber Data kelaikan sumber
sumber alternatif dan sistem alternatif dan alternatif dan sistem
utiliti lainnya sistem utiliti utiliti lainnya
lainnya

c. Melaksanakan pemeriksaan Membuat SOP Uji a) Ada SOP

dan perbaikan peralatan sistem Fungsi Pemantauan b) Ada hasil lab
pendukung lainnya Air Bersih pemeriksaan mutu air
biologis
8. PELATIHAN
Melakukan pendidikan dan Seluruh staf dan pengguna
pelatihan seluruh program MFK Sosialisasi
pelayanan telah mengikuti
ke seluruh staf dan pengguna pelatihan
pelayanan RS lainnya sesuai
kebutuhan
F. SASARAN

Sasaran umum program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

adalah semua area pelayanan pasien, area wilayah kerja staf dan lingkungan
Klinik.
Sasaran Pelaksanaan Kegiatan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
adalah;
1. Meningkatkan keterlibatan para Karyawan , Pasien dan Pengunjung Klinik
terhadap program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
2. Meningkatkan kepedulian terhadap tanggap darurat Bencana, dan Darurat
penanganan Medis
3. Menurunkan angka kejadian resiko kebakaran menjadi nihil kejadian
4. Menurunkan angka kejadian kecelakaan kerja < 10%

G. JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM MFK

Rencana Kegiatan Tahunan K

NO Program Bulan Kegiatan
E

T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KESELAMATAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DAN KEAMANAN
a. Melaksanakan
identifikasi daerah yang
berisiko dari aspek
gedung dan fasilitas
b. Melaksanakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pemberian identitas
kepada staf,
pengunjung
c. Melakukan pencegahan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kejadian cedera pada
pasien, keluarga, staf
 dan pengunjung
d. Melaksanakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengendalian lingkungan
selama masa pembangunan
dan renovasi
e. Melaksanakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pemeriksaan seluruh
gedung
f. Melaksanakan proteksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kehilangan dan
kerusakan dari fasilitas
g. Memastikan bahwa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Klinik sebagai kawasan
tanpa rokok
h. Memastikan bahwa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pasien , Masyarakat /
independen dalam
fasilitas pelayanan
mematuhi program
keselamatan dan
keamanan, bahan
berbahaya, kesiapan
menghadapi bencana,
pengamanan kebakaran
i. Menangani kesehatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lingkungan tempat kerja
terhadap pencahayaan,
kebisingan, kualitas
udara, dan sarana fisik
penunjang kerja
j. Menyiapkan APD dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
prosedur perlindungan
yang benar dalam
penggunaan dan
terpelihara
2 BAHAN BERACUN DAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
BERBAHAYA (B3)
a. Melaksanakan identifikasi
bahan dan limbah
 berbahaya B3
b. Melaksanakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengendalian bahan dan
limbah berbahaya B3
c. Melaksanakan pelaporan √ √ √ √
dan investigasi dari
tumpahan, paparan dan
insiden lainnya.
3 MANAJEMEN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
EMERGENSI
a. Melaksanakan
identifikasi bencana
internal dan eksternal.
b. Melaksanakan uji √
coba/pelatihan
penanggulangan
bencana/disaster
4 PENGAMANAN √
KEBAKARAN
a. Melaksanakan
identifikasi
pengurangan resiko
kebakaran
b. Melaksanakan pencegahan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebakaran terhadap bahan
mudah terbakar
c. Melaksanakan pelatihan √
penanggulangan
kebakaran
d. Melaksanakan √ √
pemeriksaan, uji fungsi
peralatan kebakaran dan
pemeliharaan peralatan
5 PERALATAN MEDIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Melaksanakan identifikasi
resiko dari peralatan
medis
b. Melaksanakan pemeriksaan √
dan uji fungsi peralatan
 medis
c. Melaksanakan √ √
pemeliharaan dan
perbaikan peralatan medis

d. Pelatihan cara penggunaan √ √

peralatan medis
6 SISTEM UTILITAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Melaksanakan
identifikasi terhadap
resiko kegagalan listrik
dan air
b. Melaksanakan √ √ √ √
pemeriksaan dan
perbaikan peralatan
7 PELATIHAN √
Melakukan pendidikan dan
pelatihan seluruh program
MFK ke seluruh staf dan
pengguna pelayanan
Klinik lainnya sesuai
kebutuhan

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. Melakukan pemantauan kesesuaian waktu pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan berdasarkan jadwal yang direncanakan.
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
(berupa data hasil Tabulasi dan Analisa Data) minimal setahun 1 kali.
c. Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil laporan tabulasi dan
analisa data bersama seluruh tim MFK minimal setahun 1 kali.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Melakukan pencatatan dan pelaporan dari seluruh hasil evaluasi dan
tindak lanjut program kegiatan MFK.
b. Melakukan evaluasi seluruh kegiatan program MFK bersama direksi
minimal satu tahun 1 kali.
 Ungaran, April 2023
Penanggung Jawab Klinik

( dr. Martha Suryana )